輸尿管支架對中晚期宮頸癌輸尿管梗阻的治療效果

袁方，姜睿（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州646000）

輸尿管支架對中晚期宮頸癌輸尿管梗阻的治療效果

袁方，姜睿
（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州646000）

目的:探討采用輸尿管支架對中晚期宮頸癌輸尿管梗阻的臨床治療效果。方法:收集我院2010年6月至2013年6月就診的30例因中晚期宮頸癌所致輸尿管梗阻患者，采用輸尿管支架置入治療，術(shù)后1月復查B超及腎功能。結(jié)果:成功置管22例（73.3%），隨訪時間1～24個月，平均時間3個月，非置管因素死亡10例，其余12例存活患者的腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，與置管前比較，輕度、中度、重度腎積水程度均明顯減輕，術(shù)后腎功能肌酐、尿素氮水平均明顯改善（P＜0.05）。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論:中晚期宮頸癌繼發(fā)輸尿管梗阻的患者，采用輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架治療具有成功率較高、效果明顯、患者痛苦小、以及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。置管后需密切監(jiān)測，定期更換。

宮頸癌；輸尿管梗阻；輸尿管支架

近幾年來，子宮頸癌已經(jīng)成為婦科最常見的惡性腫瘤，病死率為11.34%，居女性癌癥死亡率之首[1]。未接受治療的晚期宮頸癌患者以及部分治療后患者可出現(xiàn)輸尿管梗阻，導致腎積水、腎功能受損；在Ⅵ期宮頸癌患者中,輸尿管梗阻病例達30%[2]。宮頸癌患者中60%～80%的死亡是由于輸尿管梗阻引起的尿毒癥所致[3]。Ⅵ期宮頸癌患者5年生存率仍可達54.4%[4]，而這類患者大多因為輸尿管梗阻引起腎功能異常限制了其治療。故臨床治療以挽救腎功能、解除梗阻為首要原則。目的是延長患者生命、提高生存質(zhì)量，為后續(xù)治療提供便利。本次收集中晚期宮頸癌相關(guān)輸尿管梗阻患者30例，采用輸尿管支架置入治療，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年6月至2013年6月因中晚期宮頸癌所致輸尿管梗阻病例30例。年齡36～56歲，平均43.2歲，患者心肺情況良好。病理分期為Ⅱa～Ⅵ期，均行子宮頸癌根治術(shù)+放化療。其中右側(cè)輸尿管梗阻7例，左側(cè)輸尿管梗阻12例，雙側(cè)輸尿管梗阻11例。梗阻部位在骶髂關(guān)節(jié)上緣以上（上段）4例、骶髂關(guān)節(jié)上下緣間（中段）6例、骶髂關(guān)節(jié)下緣以下（下段）20例。按照B超診斷標準[5]，腎積水輕度6例，中度16例，重度8例（雙側(cè)積水以較重側(cè)統(tǒng)計）。均無其他可能引起輸尿管梗阻的病因。有7例尿常規(guī)檢查提示有尿路感染，7例有鏡下血尿，3例有肉眼血尿，2例少尿，有11例出現(xiàn)尿路刺激癥狀，合并膀胱浸潤轉(zhuǎn)移2例。均通過CT或磁共振檢查證實。

1.2 材料

初次置管患者采用BARD公司普通輸尿管支架、復診更換支架時采用BARD公司“留置佳”支架，規(guī)格為雙J、F4.7、兩端開口、長度均為26 cm，導絲為0.035英寸、長度145 cm。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)檢查及準備

完善血常規(guī)、凝血、肝功、腎功（肌酐、尿素）、心電圖、胸片等檢查，術(shù)前口服左氧氟沙星或頭孢類抗菌藥物，預防感染。

1.3.2 輸尿管支架置管

①膀胱鏡逆行插管：截石位，尿道粘膜局部麻醉，置入膀胱鏡時需檢查膀胱各壁有無異常、雙側(cè)輸尿管開口是否清晰、噴尿情況，置入輸尿管支架；②輸尿管鏡逆行插管：當膀胱鏡下導絲無法通過，輸尿管有狹窄或移位時，選擇用椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉，經(jīng)輸尿管鏡置入輸尿管支架；③PCN下順行置管：當初次逆行置管或后續(xù)更換支架管失敗，選擇在椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉下采用PCN順行置管。若仍不成功則需長期留置腎造瘺管；④導絲引導置管：截石位，膀胱鏡下將支架管最末端牽出至尿道外口，此時支架管位置仍超過狹窄段，再次消毒后將親水導絲軟頭端直接套入支架插入輸尿管，深度不超過20 cm。固定導絲，取除支架。再將需要放置的支架管及助推管套入支架，用助推管將支架推入輸尿管內(nèi)。待輸尿管支架最末端在膀胱頸時，固定助推管、取出親水導絲及助推管，退出膀胱鏡。此方法主要用于復診患者更換支架。

1.3.3 置管成功后行腹部平片（KUB）檢查確認輸尿管支架位置

術(shù)后1月復查腎功（肌酐、尿素）、B超再次評估腎積水程度，囑患者適當多飲水、勤排尿。對于有尿路感染者則繼續(xù)口服左氧氟沙星或頭孢類抗菌藥預防感染1～2周。以后則每1～3月一次定期復查KUB、腎功、B超、尿常規(guī)等。普通支架一般1～3個月更換、最長半年，使用“留置佳”患者可延長到10～12月更換。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)采用s表示，采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率

置管30例，成功22例（雙側(cè)梗阻中以成功一側(cè)統(tǒng)計），成功率為73.3%；其余8例中有3例選擇開放手術(shù)治療，5例因PCN順行置管失敗而單純行腎造瘺術(shù)。成功置管患者中包括：膀胱鏡逆行置管10例，輸尿管鏡逆行置管8例，PCN下順行置管4例。

2.2 治療效果

置管成功后1月復查B超及腎功能，結(jié)果顯示輕度、中度、重度腎積水程度明顯減輕（見表1），腎功能肌酐、尿素氮水平明顯改善（P＜0.05，見表1、2）。

2.3 隨訪

22例患者均行1～24個月隨訪，非置管因素死亡10例，12例存活患者的腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復查B超或CT提示腎臟積水程度有明顯改善，其中有部分患者輕微尿路刺激、血尿等癥狀，經(jīng)抗炎等對癥治療后均能緩解，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。在隨后的支架管更換及隨訪中，第一次更換支架成功率95.5%，第二次更換成功率76.2%，但在第3次僅為50%，而更換支架失敗的患者均采用PCN造瘺。使用“留置佳”患者中有1例一次留置時間為11月，復查KUB示支架管位置良好、未發(fā)現(xiàn)異物結(jié)石。

表1 置管成功患者治療前后腎積水變化比較

表2 置管成功患者手術(shù)前后腎功能比較（x±s）

3 討論

宮頸癌是婦科腫瘤疾病中最常見的惡性腫瘤。由于解剖毗鄰關(guān)系，中晚期子宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻的發(fā)生率為14.1%～34.5%[6]。不僅如此，宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻后可導致患側(cè)腎臟積水、感染等，而雙側(cè)輸尿管梗阻后還可導致腎功能不全，甚至腎功能衰竭，成為宮頸癌患者最常見的死亡原因。宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻者5年生存率為8%～35%，平均18%。無輸尿管梗阻者5年生存率可達22%～59%，平均50%[7]。而一旦出現(xiàn)輸尿管梗阻時，還可能對患者后續(xù)放化療造成困擾。為此，宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻的患者需要積極的處理。

以往對于此類患者常采用輸尿管膀胱再植術(shù)或輸尿管皮膚造口，但在我科施行的3例輸尿管膀胱再植術(shù)手術(shù)中，有1例右側(cè)輸尿管梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)漏尿而最終行右腎切除；另有2例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后廣泛粘連、腫瘤復發(fā)浸潤而被迫終止手術(shù)。考慮是施行宮頸癌根治術(shù)時破壞了輸尿管血供，以及放療后引起盆腔組織廣泛水腫及纖維化。而輸尿管皮膚造口術(shù)后需佩帶集尿袋，容易出現(xiàn)尿路感染或吻合口狹窄等，這對患者生活質(zhì)量有一定影響。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)處理輸尿管梗阻得到了廣泛應(yīng)用，其中輸尿管支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、引流效果好，生活質(zhì)量高等優(yōu)點[8]。因?qū)m頸癌患者出現(xiàn)輸尿管梗阻時大多已處于中晚期，輸尿管支架置入處理主要目的為姑息性對癥治療。本組30例宮頸癌患者病理分期為Ⅱa～Ⅵ期,輸尿管支架置入治療的成功率也比較高。國外曾報道輸尿管導管置入治療宮頸癌引起的輸尿管外壓性梗阻的成功率為75.5%（111/147）[9]，而本組置管成功率為73.3%。輸尿管內(nèi)置雙J管引流是損傷小、操作比較容易的治療方法，且尿液內(nèi)引流并不影響患者的生活質(zhì)量和后續(xù)治療，是一種首選的治療方法[10]。本組病例中采用此方法治療輸尿管梗阻，與置管前比較，輕度、中度、重度腎積水程度均有減輕，并且患者生活質(zhì)量提高，置管后可繼續(xù)進行放化療。當初次逆行置管或后續(xù)更換支架管失敗，可考慮PCN下順行置管。若均不成功則需行永久經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。但腎造瘺管長期留置，易引起多項并發(fā)癥發(fā)生，與輸尿管內(nèi)置管比較，生活質(zhì)量較低。PCN易發(fā)生造瘺管堵塞、脫落，造瘺管炎癥、漏尿等并發(fā)癥，使患者體位受限或降低睡眠質(zhì)量，對日常生活造成嚴重影響[11]。本組資料中有9例患者在PCN下順行置管，成功4例。置入支架管失敗的原因可能與腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移或膀胱內(nèi)出血導致輸尿管口未能找到、輸尿管明顯狹窄等相關(guān)，而輸尿管內(nèi)置管失敗風險在腫瘤浸潤膀胱時明顯增加，造成支架堵塞甚至失敗的原因以腫瘤和結(jié)垢生長最為多見。據(jù)本組資料表明，第2次或多次更換支架時可能置管失敗。其原因可能為輸尿管管腔被腫瘤持續(xù)浸潤壓迫，置入支架后其空間處于臨界點狀態(tài)，當取出支架失去支撐后遂立即閉鎖。但是需要注意的是普通輸尿管支架一次留置時間一般為1～3個月，最長不過半年[12]。對于已采取輸尿管支架內(nèi)引流患者，在復診更換支架時可能出現(xiàn)失敗，最終需行PCN處理。

此類梗阻部位基本位于輸尿管中下段，所選用輸尿管內(nèi)支架規(guī)格為雙J、F4.7、兩端開口、長度均為26 cm。故在此后的更換支架中有8例采用導絲引導的方法、成功4例，因我院使用該方法病例較少，具體使用效果、相關(guān)并發(fā)癥等還需擴大樣本進一步隨訪觀察。而目前新型涂層輸尿管支架已在臨床廣泛應(yīng)用，新涂層支架表面更光滑，有利于減少蛋白質(zhì)附著、減少尿鈣鹽結(jié)晶，降低結(jié)垢可能。親水涂層可通過減少生物材料和組織間的摩擦刺激和細胞吸附而增加組織相容性，并通過其他涂層來減少摩擦力、衣殼和生物膜的形成[13-14]。其留置時間最長可達1年，能有效減少患者更換輸尿管支架次數(shù)，并減少異物結(jié)石發(fā)生可能，充分達到引流目的。本組病例中有19例患者采用此種新涂層輸尿管內(nèi)支架，隨訪中已有患者一次最長留置時間為11月。對于宮頸癌術(shù)后短期不適合再手術(shù)者，或手術(shù)效果不佳者，應(yīng)用輸尿管支架內(nèi)引流管為有效方案，可使患者腎臟功能緩解，全身狀態(tài)改善，可幫助提高患者的生存質(zhì)量。對于中晚期宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻患者，若能長期留置輸尿管內(nèi)支架，則患者腎功能基本能得到緩解和改善，而本組病例中患者腎功能肌酐、尿素氮水平均有改善（P＜0.05）。隨著輸尿管支架材料的不斷研究和探索，相信在不久會出現(xiàn)能更久置入在體內(nèi)的輸尿管內(nèi)支架。

對于宮頸癌繼發(fā)輸尿管梗阻的患者，采用支架置入輸尿管具有成功率較高、效果明顯、患者痛苦小、以及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，可獲得較高的生活質(zhì)量，為首選的治療方案。而對于使用導絲引導更換支架的病例較少，還需擴大樣本進一步隨訪觀察。但目前新涂層支架的廣泛應(yīng)用，已使支架管能更長時間留置體內(nèi)。一旦逆行插管失敗可選擇PCN下順行置管或永久腎造瘺術(shù)。

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（2013-11-30收稿）

Ureteral stent for the treatm ent of ureteral obstruction in advanced cervical cancer

Yuan Fang，Jiang Rui
Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To assess the efficacy of ureteral stent in advanced cervical cancer ureteral obstruction.Methods:30 cases of ureteral obstruction caused by advanced cervical cancer,from June 2010 to June 2013,were treated with ureteral stenting.Follow-up information on therapy effect and prognosis was collected through ultrasonic and renal function tests.Results:The success ful rate of ureteral stent implantation was 73.3%.All patients followed up for 1 to 24 months(average of 3 months).10 patients died of to non-stent factors.12 survived.Back pain symptoms improved markedly.Comparing with prior ureteral stent implantation, mild,moderate and severe degree of hydronephrosis were mitigated.And after operating，creatinine and urea nitrogen level were significantly improved(P＜0.05).No serious complications occurred.Conc lusion:Ureteral stent is safe and fessible for relieving ureteral obstruction and preseryation of renal function in patients with advanced cervical cancer.

Cervical Cancer；Ureteral obstruction；Ureteral stents

R69

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.005

袁方(1984-)，男，住院醫(yī)師，碩士生，E-mail: fangyf120@163.com