重型顱腦損傷合并多發(fā)傷早期救治護(hù)理現(xiàn)狀

黃翠涵 韋穎屏

·綜述·

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷早期救治護(hù)理現(xiàn)狀

黃翠涵 韋穎屏

重型顱腦損傷；多發(fā)傷；急救護(hù)理

隨著社會(huì)的發(fā)展, 車(chē)禍、工傷、群體傷日益增多, 多發(fā)傷的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度呈上升趨勢(shì), 其中重型顱腦損傷(severe head injury, SHI)合并多發(fā)傷占10%~21%, 死亡率高達(dá)77%［1］。按國(guó)際顱腦損傷分類(lèi), Glasgow(GCS)評(píng)分<8分者為SHI［2］, SHI合并多發(fā)傷在處理上要比單純顱腦損傷復(fù)雜, 存活或死亡取決于能否在短時(shí)間內(nèi)獲得有效的救治、準(zhǔn)確的傷情評(píng)估、積極主動(dòng)的護(hù)理配合措施, 是搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將SHI合并多發(fā)傷早期救治護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 急救處理原則

SHI合并多發(fā)傷救治必須爭(zhēng)分奪秒, 早期救治首要任務(wù)是實(shí)施高級(jí)生命支持, 在暢通氣道、支持呼吸、循環(huán)功能后才進(jìn)行傷情精確評(píng)估［3］。SHI常合并胸部損傷、臟器破裂出血、多發(fā)性骨折等, 搶救的順序應(yīng)優(yōu)先處理致命的損傷(窒息、休克、腦疝)。

2 傷情評(píng)估

SHI合并多發(fā)傷患者因意識(shí)障礙, 給體格檢查帶來(lái)困難, CT可快速準(zhǔn)確診斷SHI, 關(guān)鍵是如何快速發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的多發(fā)傷存在。傷情評(píng)估主要根據(jù)致傷原因、受傷部位、傷后生命體征、臨床表現(xiàn)、目擊者提供信息及必要的輔助檢查作出。林設(shè)英等［4］采用中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)推薦的改良創(chuàng)傷評(píng)分和創(chuàng)傷評(píng)估程序, 適合于創(chuàng)傷患者的早期評(píng)估, 并通過(guò)對(duì)133例多發(fā)傷患者的臨床觀(guān)察, 收到良好的效果。張連陽(yáng)［5］經(jīng)過(guò)研究提出了多發(fā)傷的緊急傷情評(píng)估策略, 包括：①心臟及循環(huán)系統(tǒng)；②胸部及呼吸系統(tǒng)；③腹部；④脊柱；⑤頭部；⑥骨盆；⑦肢體；⑧動(dòng)脈；⑨神經(jīng)。而嚴(yán)萬(wàn)能［6］采用“創(chuàng)傷評(píng)分工具集”用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行評(píng)分, 即5個(gè)部分記分：A呼吸；B呼吸幅度；C收縮期血壓；D毛細(xì)血管充盈；E昏迷分級(jí)(按照GCS記分)。以上5項(xiàng)參數(shù)分別賦值和加權(quán), 所獲得的總分即TS值。TS分值定為l~16分, 高分值表示患者情況較好, 分值越低傷情越重。該軟件平價(jià)患者只需幾分鐘, 患者入搶救室即行評(píng)分, 初步救治后離開(kāi)搶救室時(shí)再進(jìn)行一次評(píng)分。作者認(rèn)為以上方法各有優(yōu)點(diǎn), 應(yīng)根據(jù)實(shí)際條件和情況綜合評(píng)估。

3 早期護(hù)理

3. 1 呼吸道的護(hù)理 SHI合并多發(fā)傷患者常因舌根后墜、嘔吐物誤吸等原因?qū)е潞粑щy。因此必須及時(shí)清理呼吸道,立即給氧, 必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)機(jī)械通氣。對(duì)顱底骨折、頜面部、鼻部損傷、骨折、出血或嘔吐誤吸所致的呼吸困難, 清理呼吸道后應(yīng)立即行氣管插管, 阻斷血液繼續(xù)流入呼吸道, 有條件應(yīng)行纖支鏡吸痰, 避免低氧血癥。對(duì)缺氧患者, 尤其是呼吸窘迫綜合征者, 應(yīng)積極給予機(jī)械通氣, 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。有研究顯示：所有GCS評(píng)分3~5分的患者；72%的GCS評(píng)分6~7分患者；61%的GCS評(píng)分8~9分的患者都需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管, 顯然氣管內(nèi)插管可提高SHI合并多發(fā)傷患者搶救的成功率［7］。

3. 2 休克的液體復(fù)蘇及監(jiān)護(hù) 在SHI合并多發(fā)傷出現(xiàn)休克早期液體復(fù)蘇方面, 多方面證實(shí)限制液體復(fù)蘇優(yōu)于充分液體復(fù)蘇［8］。在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克的傳統(tǒng)模式為迅速補(bǔ)充大量液體, 恢復(fù)有效循環(huán)血量, 使血壓恢復(fù)或接近正常, 維持重要器官的血液灌注。目前更多的報(bào)道［8,9］對(duì)于出血未控制的嚴(yán)重多發(fā)傷休克, 短時(shí)間輸入大量不含紅細(xì)胞液體, 解除保護(hù)性血管痙攣, 稀釋凝血因子, 血壓升高使血凝塊機(jī)械性脫落, 反而使出血量增加, 降低組織供氧, 加重代謝紊亂和酸中毒, 使患者進(jìn)入“死亡三角”的惡性循環(huán)。限制性液體復(fù)蘇輸液1000~1500 ml后血壓不回升或回升再下降, 減慢輸液速度維持平均動(dòng)脈壓在60~70 mmHg。盧瑞紅等［10］針對(duì)不同休克原因采取不同救護(hù)策略, 收到良好的效果, 認(rèn)為：失血過(guò)多為主者應(yīng)快速補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血藥物、并做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備；對(duì)于出血基本控制者, 采用充分補(bǔ)液的策略, 建立多條靜脈通路, 有條件時(shí)進(jìn)行中心靜脈置管, 確保補(bǔ)充足夠的液體, 并根據(jù)情況交替使用晶體和膠體液；對(duì)于出血未控制者采用限制性液體復(fù)蘇的策略, 仍需恢復(fù)平均動(dòng)脈壓在6O~70 mmHg, 不能盲目短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體追求“正常血壓”。SHI合并多發(fā)傷患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)、顱內(nèi)壓(ICP)。如出現(xiàn)低血壓常應(yīng)考慮出血過(guò)多、血容量補(bǔ)充不足或過(guò)度脫水、利尿引起, 但也應(yīng)考慮心功能問(wèn)題, 監(jiān)測(cè)CVP可判斷低血壓是血容量不足所致還是由心功能不全所致。同時(shí)監(jiān)測(cè)ICP還可以指導(dǎo)脫水、利尿劑的使用及為出現(xiàn)腦疝提示早期預(yù)警信號(hào)。另外還應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、出入量、末梢循環(huán)等情況。

3. 3 SHI合并胸腹臟器損傷的護(hù)理 SHI合并胸腹損傷患者的致傷機(jī)制復(fù)雜, 生命體征不穩(wěn)定, 并發(fā)癥多。胸內(nèi)臟器最主要的為肺和心臟大血管, 創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭, 對(duì)合并胸部損傷的治療應(yīng)保持呼吸道通暢, 抗休克,保證氧合, 并快速準(zhǔn)確的檢查及進(jìn)一步的治療。腹部閉合性損傷患者的臨床表現(xiàn)不明顯、不典型, 早期體檢及輔助檢查易出現(xiàn)假陰性, 且SHI患者多半意識(shí)不清, 易掩蓋腹部閉合性損傷的病情變化, 易漏診或誤診［11］。所以必須嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征及腹部情況, 有手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后除嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、意識(shí)及瞳孔變化外, 還應(yīng)注意腹部情況、引流液性質(zhì)、量。

3. 4 SHI合并骨折的護(hù)理 SHI合并骨折發(fā)生率高, 傷情復(fù)雜, 救治困難, 死亡率、致殘率高。在進(jìn)行SHI護(hù)理的同時(shí),對(duì)于合并腰椎骨折、四肢骨折、骨盆骨折患者護(hù)理要點(diǎn)是避免搬動(dòng), 觀(guān)察末梢血運(yùn)及肢體功能。四肢多發(fā)管狀骨骨折,有脂肪栓塞的可能。脂肪栓塞引起的腦損害容易與顱腦損傷引起的意識(shí)障礙相混淆, 因此.要特別注意此類(lèi)患者有無(wú)呼吸困難、皮膚、瞼結(jié)膜有無(wú)出血點(diǎn) 。SHI由于意識(shí)障礙, 無(wú)法表達(dá)肢體骨折引起的疼痛, 受傷肢體發(fā)生骨筋膜室綜合征早期不易發(fā)現(xiàn), 可導(dǎo)致肢體殘缺, 甚至危及生命。護(hù)士必須預(yù)見(jiàn)性地評(píng)估, 注意觀(guān)察傷肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、脈搏、末梢血運(yùn)［12］。

3. 5 SHI合并多發(fā)傷患者腦保護(hù) 既往有關(guān)研究表明, 體溫每降低1℃ , 腦代謝率降低6~7 %, 從而改善腦缺血區(qū)的氧供應(yīng)及降低顱內(nèi)壓。目前國(guó)內(nèi)外多采用亞低溫治療儀控制體溫,頭部置冰帽、臥冰毯, 通過(guò)體表大面積散熱使體溫和腦溫降至所需溫度, 通常為33~35℃, 根據(jù)病情需要維持2~14 d。文獻(xiàn)報(bào)道：國(guó)外開(kāi)始使用血管內(nèi)降溫技術(shù), 優(yōu)點(diǎn)是降溫速度快, 可迅速達(dá)到所需溫度, 縮短亞低溫有效治療窗［13］。但由于費(fèi)用及技術(shù)含量高, 目前該方法在國(guó)內(nèi)外使用不廣泛?；鶎俞t(yī)院多采用冰帽或冰毯降溫, 如果降溫效果不佳可將液體冰凍至4℃輸入, 同時(shí)配合冬眠療法可進(jìn)一步加強(qiáng)療效。

4 展望

SHI早期救治護(hù)理方法在基層醫(yī)院仍存在不足之處, 特別是早期護(hù)理干預(yù)方法更為不足, 值得深入研究；還有在液體復(fù)蘇方面護(hù)士如何掌握輸液速度, 更值得深入研究, 以取得更好的效果。

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