心臟猝死高危患者竇性心律的心電散點圖特征

王紅宇

心臟猝死高?；颊吒]性心律的心電散點圖特征

王紅宇

王紅宇，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。擔(dān)任國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會常委，中國心電技術(shù)學(xué)分會常委散點圖工作委員會副主任委員，中國心電信息學(xué)分會副主任委員兼秘書長及山西省醫(yī)學(xué)會心電學(xué)專業(yè)委員會主任委員等，《臨床心電學(xué)雜志》、《實用醫(yī)技雜志》編委。承擔(dān)了國家自然基金、衛(wèi)生部、科技廳立項資助科研項目10項，獲科技進步獎5項。在《Circulation》、《中華心律失常學(xué)雜志》、《中華心血管病雜志》等各級刊物上發(fā)表百余篇。主編、參編了“十一五”重點圖書《中國心電信息學(xué)圖解集成》，與日本聯(lián)合出版了日文版《攜帶型傳送心電圖》和中文版《臨床監(jiān)護心電圖學(xué)》以及《臨床動態(tài)心電圖學(xué)》等多部著作。獲專利4項。獲“山西省心電專業(yè)學(xué)科帶頭人”稱號、“中國優(yōu)秀心電工作者獎”及“中國心電杰出工作者獎”。

發(fā)生心臟性猝死的患者，80%是由心律失常引起的，其中快速性惡性心律失常占80%（室性心動過速和心室顫動）。除心臟或其他各個系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心電基質(zhì)異常和微觀心電重構(gòu)異常表現(xiàn)外，宏觀自主神經(jīng)功能失調(diào)是很重要的原因。判斷自主神經(jīng)功能的方法有許多，目前常用的有心率變異性、竇性心率震蕩、運動平板變時性等。Lorenz散點圖作為經(jīng)典的研究混沌現(xiàn)象的方法，判斷自主神經(jīng)功能對心電的調(diào)控有其獨特的圖形表現(xiàn)。

1 正常人竇性心律的心電圖Lorenz散點圖特征

動態(tài)心電圖儀記錄到的24h 10萬次心搏描繪出的心電圖Lorenz散點圖每個人都各不相同，間或發(fā)生的各種心律失常使其呈現(xiàn)像禮花一樣美麗的圖案（圖1）。撥開迷霧，真正反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)的是竇性心律變化呈現(xiàn)在居中位置的呈“棒球拍狀”Lorenz散點圖（圖2）。

圖1 伴有房性期前收縮和室性期前收縮的Lorenz散點圖。

圖2 同一位受試者去除房性期前收縮和室性期前收縮竇性心律的散點圖。

正常人竇性心律的心電圖Lorenz散點圖特征為：位于坐標系的第Ⅰ象限，其長軸恒定地沿著一條與X軸和Y軸45°角的直線縱行分布。它是一個長軸斜率為1，全部竇性心搏均勻分布在長軸兩邊，遠離0點呈大頭近0點呈小頭對稱的圖形。夜間寬軸長度大于白天。正常人散點圖見圖3，正常變異散點圖見圖4、5。

圖3 正常散點圖。A.全天，B.白天，C夜間。

圖4 顯著竇性心律不齊散點圖。A.全天，B.白天，C夜間。

圖5 正常變異散點圖。A.全天，B.白天，C夜間。

2 發(fā)生心臟性猝死高?；颊吒]性心律的心電散點圖特征

與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的發(fā)生心臟性猝死高危患者竇性心律的心電散點圖特征為：“棒球拍狀”Lorenz散點圖改變?yōu)椤岸贪魳印鄙Ⅻc圖（圖6、7）。（1）長軸的長度變短，（2）寬軸的寬度變窄，（3）減速區(qū)長軸邊的斜率下降逼近1，角度接近45°，（4）加速區(qū)長軸邊的斜率增加逼近1，角度接近45°，（5）寬軸寬度與長軸長度的比值增大。（6）面積縮小。附1例病例。

患者女性，35歲，產(chǎn)后1周。因心悸2d入院。心電圖示Q-T間期延長。24h動態(tài)心電圖檢測期間發(fā)生暈厥，后急送醫(yī)院搶救成功。動態(tài)心電圖發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（圖8），Lorenz散點圖改變?yōu)椤岸贪魳印眻D型。

圖6 發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的心電散點圖。

圖7 猝死高?；颊叩母]性心電散點示意圖。

圖8 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的心電圖。

3 發(fā)生機制

每一個散點是由相鄰兩個R-R間期決定的，每一個竇性心律R-R間期是由竇房結(jié)自律性和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的。24h Lorenz散點圖反映了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

許多研究已經(jīng)證實，寬軸的長短以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，反映快變化過程，與心率變異性指標rMSSN相關(guān)；長軸的長短以交感神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，反映慢變化過程，與心率變異性指標SDANN相關(guān)；面積反映了總體變化，與心率變異性指標SDNN相關(guān)；我們最新研究發(fā)現(xiàn)減速區(qū)長軸邊的斜率與心率減速力呈正相關(guān)，加速區(qū)長軸邊的斜率與心率減速力呈負相關(guān)。自主神經(jīng)功能失調(diào)在室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生中起重要作用，表現(xiàn)為心率變異性減低。HRV的分析方法有時域、頻域、非線性分析3種[1-3]。前兩者作為無創(chuàng)性檢測心臟自主神經(jīng)功能的方法已得到公認，均屬于線性分析法,即應(yīng)變量按一定比例隨自變量而變化。但實際上心率的變化并不符合線性變化規(guī)律，由于多種因素的影響表現(xiàn)為隨機或者完全無序的變化（混沌現(xiàn)象），屬于非線性過程。

“短棒樣”散點圖的改變是異常的散點圖。長軸的長度變短代表長時間記錄的心電圖最快心率和最慢心律的差值減小，寬軸的寬度變窄代表相同心率下R-R間期的波動減小，減速區(qū)長軸邊的斜率下降逼近1，角度接近45°代表心臟的減速能力下降，加速度的值變?。幻娣e縮小是整體復(fù)雜變化過程變簡單了，機體對內(nèi)外環(huán)境的復(fù)雜狀況適應(yīng)能力降低，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)不足或消失。

竇性心律包含竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊，這些變化減弱或消失產(chǎn)生外在的“短棒樣”圖形，意味著機體對環(huán)境適應(yīng)不良，散點圖坐標中的位置和形狀產(chǎn)生差異就反映了這種潛在的風(fēng)險，無論嬰兒還是成人都有證據(jù)證實死亡前散點圖呈“短棒樣”圖形[4-5]。

4 臨床意義

Lorenz散點圖在發(fā)生心臟性猝死的高?；颊哂小岸贪魳印眻D形特征，特別是下游已經(jīng)表現(xiàn)出心電重構(gòu)異常（如Q-T間期延長、室性期前收縮、ST-T異常等），或者有器質(zhì)性心臟病結(jié)構(gòu)重構(gòu)異常（如心肌梗死、心肌病等）的患者，上游自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂、功能重構(gòu)，Lorenz散點圖出現(xiàn)“短棒樣”圖形，這就導(dǎo)致風(fēng)險進一步加大，隨時可能發(fā)生意外。風(fēng)險增加時，臨床應(yīng)該加強監(jiān)測。其他能夠發(fā)生自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常的疾病，如糖尿病也可以有類似散點圖變化。此外還可用于心力衰竭惡性心律失常的預(yù)測和評估[6]。

散點圖能使多數(shù)偽R-R間期從正常竇性心律區(qū)域中分離出去，既能顯示HRV的整體形勢，又能直觀描述逐個心搏間的瞬時變化，揭示心率變異性的非線性特征，具有傳統(tǒng)HRV分析方法無法替代的優(yōu)勢。動態(tài)心電圖檢查已經(jīng)非常普及，只要有長時間動態(tài)心電檢測數(shù)據(jù)就可以描記出Lorenz散點圖；進一步觀察散點圖圖形，就可以明確判斷自主神經(jīng)功能正常與否，對于心臟性猝死高危患者潛在的風(fēng)險進行預(yù)判，可以及早防范。這是一種直觀、方便的方法，可有效預(yù)估風(fēng)險，值得大家學(xué)習(xí)、研究及推廣應(yīng)用。

目前，Lorenz散點圖理論比較成熟，但繽紛的散點圖與臨床的關(guān)系還在研究中，其生理、病理與每一個獨特圖形變化的意義尚不完全清楚，特別是“蝴蝶效應(yīng)”。這些需要大家在臨床實踐中仔細觀察、深入研究、剖析機制，發(fā)現(xiàn)散點圖更多有用的信息。

2013-12-01）

（本文編輯：楊麗）

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