關(guān)于《心電與循環(huán)》雜志“肺栓塞樣心電圖改變1例原因探討”一文商榷

王洪杰 楊玉燕

●學(xué)術(shù)爭鳴

關(guān)于《心電與循環(huán)》雜志“肺栓塞樣心電圖改變1例原因探討”一文商榷

王洪杰 楊玉燕

《心電與循環(huán)》雜志2013年第5期第411頁“肺栓塞樣心電圖改變1例原因探討”一文拜讀后，發(fā)覺診斷有待商榷，具體如下。

患者系46歲中年女性，因?qū)m頸癌在全麻下行子宮切除術(shù)，術(shù)前檢查心肺未見異常，手術(shù)順利。術(shù)后患者在輸血、補(bǔ)液過程中突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，急查心電圖（圖1），后患者出現(xiàn)呼吸停止，心率減慢至30次/min，血壓降至60/20mmHg，隨即心跳呼吸停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后床旁X線胸片示雙肺斑片狀、片狀高密度影，考慮系肺泡出血，心電圖如圖2所示。文章作者考慮患者病情變化系一過性肺栓塞所致，認(rèn)為患者存在高血壓、長期服用雌激素、麻醉、手術(shù)等肺栓塞易患因素，心電圖改變提示“肺栓塞”。同時，D-二聚體陽性。兩次胸部CT均未見大面積栓塞表現(xiàn)，但有滲出，考慮為一過性肺栓塞，很快栓子進(jìn)入末梢或栓子自溶所致。

圖1 患者癥狀出現(xiàn)時的心電圖。

圖2 患者癥狀出現(xiàn)2h后的心電圖。

討論如下：（1）患者圖1心電圖示竇性心動過速、aVR ST段抬高0.1mV，aVL ST段無明顯變化，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6ST段下斜型壓低0.1～0.4mV，尤以胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主，患者中年女性，有長期高血壓病史，有冠心病易患因素，急性心肌梗死，左主干、前三叉一過性閉塞或痙攣不排除。2010年國際動態(tài)心電圖和非侵入心電學(xué)委員會建議6個或更多導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低，伴T波倒置，與左主干或嚴(yán)重三支血管病變引起的缺血相關(guān)。AHA/AGGF/ HRS目前推薦：在靜息心電圖上有8個或更多體表導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過0.1mV，伴aVR和（或）V1ST段抬高超過0.1mV是左主干次全阻塞或嚴(yán)重三支血管病變導(dǎo)致心肌缺血的典型表現(xiàn)[1]。Atie等[2]提出左主干病變的另一特征性心電圖表現(xiàn)是V4ST段壓低幅度最大；Taglieri等報道57例左主干狹窄導(dǎo)致非ST段壓低急性冠狀動脈綜合征患者中有24例（42%）aVR ST段抬高，在多變量分析中，aVR ST段抬高≥0.5mV用于診斷左冠狀動脈主干或三支血管病變是一個較肌鈣蛋白更強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)。本例患者突然出現(xiàn)呼吸困難，心電圖aVR ST段抬高0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6等8個導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.1～0.4mV，尤以V4、V5ST段壓低幅度最大，符合左主干或嚴(yán)重三支血管病變心電圖特點。（2）患者經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后床旁X線胸片示雙肺斑片狀、片狀高密影，為急性肺水腫、肺淤血，系急性泵功能衰竭導(dǎo)致急性左心衰竭所致，X線胸片提示急性左心衰支持急性心肌梗死，如為肺栓塞，患者應(yīng)為肺缺血，雙肺斑片狀、片狀高密影難以解釋，如果為肺栓塞，雙側(cè)肺動脈同時栓塞更難解釋。（3）患者雖然兩次D-二聚體檢查陽性，但D-二聚體升高僅能提示體內(nèi)有可能有血栓形成，為排除肺栓塞指標(biāo)，急性心肌梗死時D-二聚體也會升高，不能因D-二聚體升高診斷肺栓塞。（4）患者發(fā)病后未進(jìn)一步行肺動脈造影及肺動脈CTA檢查，肺栓塞缺乏確診依據(jù)；患者也未行心肌損傷標(biāo)志物檢查，冠狀動脈造影及冠狀動脈CTA檢查，缺乏排除急性心肌梗死依據(jù)。

綜上所述，患者為中年女性，有長期高血壓病史，術(shù)前心電圖檢查無異常，術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，心電圖出現(xiàn)aVR ST段抬高，aVL ST段無明顯變化，下壁、前壁廣泛ST段下斜型壓低，首先考慮急性心肌梗死、左主干病變，患者心肺復(fù)蘇后X線胸片檢查提示肺水腫、肺淤血時更支持急性心肌梗死診斷，應(yīng)盡快行心肌損傷標(biāo)志物檢查并注意動態(tài)觀察。本例患者心電圖很快恢復(fù)正常，待病情平穩(wěn)后可行冠狀動脈造影或肺動脈造影以明確診斷。本例患者有肺栓塞高危因素，術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，心電圖出現(xiàn)右心負(fù)荷增高表現(xiàn)，需考慮肺栓塞可能，但從患者發(fā)病后臨床表現(xiàn)及心肺復(fù)蘇成功后X線胸片提示急性肺水腫來看更傾向于急性心肌梗死診斷，心電圖演變符合左主干及前三叉病變心電圖特點。至于圖1示心電軸右偏、aVR呈R型、順鐘向轉(zhuǎn)位、右心室電壓增高，考慮與急性左心衰竭，肺水腫導(dǎo)致右心室舒張末期容積增多以及左心室心肌缺血、心肌頓抑導(dǎo)致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良有關(guān)。任何一份心電圖都可以有很多種解釋，但對于一個具體患者只有一種情況，必須結(jié)合患者臨床特征才能做出正確判斷。

編者按

急性肺動脈栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率、死亡率及臨床誤診率均高。急性肺動脈栓塞是常見的心血管病急癥，在心血管疾病的發(fā)病率中，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。在美國每年有超過9萬例急性肺動脈栓塞患者住院，死亡率15%，約85%的肺栓塞患者未能得到及時正確的診斷和治療。在我國，臨床肺栓塞亦不少見，誤診率達(dá)70%～80%，因未能治療的死亡率高達(dá)25%～30%，嚴(yán)重威脅患者的生命。

1935年McGinn和White首先報道肺栓塞的心電圖表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)肺栓塞經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象，但其敏感性僅為8.5%。肺栓塞心電圖表現(xiàn)由于肺動脈栓塞程度、速度和肺動脈痙攣情況不同，呈現(xiàn)多樣性、多變性，但缺乏特異性，實踐表明肺動脈栓塞的心電圖是一把雙刃劍，對診斷肺栓塞既可提供診斷線索又存在誤區(qū)。如將肺栓塞心電圖診斷為冠心病或急性冠狀動脈綜合征，尤其以誤診為右心室心肌梗死多見。當(dāng)栓子累及主動脈、肺動脈致大面積栓塞表現(xiàn)時，臨床上可出現(xiàn)類似心肌梗死的變化，二者均可以引起心輸出量減低，低血壓或休克，出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高，T波改變，心電軸右偏，這些變化如出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)可能誤診為下壁心肌梗死。在V1出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高有患肺栓塞的可能，但也可見于前間壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯。

因此，臨床醫(yī)師要在提高肺動脈栓塞診斷意識的基礎(chǔ)上，仔細(xì)分析心電圖變化，肺動脈栓塞心電圖變化多為一過性，持續(xù)時間不長，常在兩周內(nèi)消失，動態(tài)觀察心電圖時序變化，密切結(jié)合臨床及輔助檢查綜合正確判斷，提高心電圖在急性肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用價值，走出肺栓塞診斷的誤區(qū)，本文刊登王洪杰、楊玉燕兩位醫(yī)師撰寫的文章，希望通過爭鳴，大浪淘沙見真金，歷經(jīng)風(fēng)雨顯彩虹。

（吳祥）

[1]吳祥，蔡思宇，葉沈鋒.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的心電圖診斷線索[J].心電與循環(huán)，2013,32（5）∶364.

[2]Atie J,Brugada P,Smeets J L,et al.Clinical pressentation and prognosis of left main coronary artery disease in the 1980s[J].Eur Heart J，1991,12（4）∶495-501

2013-11-28）

（本文編輯：楊麗）

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王洪杰，E-mail：wanghongjiedm@126.com