Ⅲ類替牙期反牙合預(yù)后診斷指標(biāo)的篩選研究

史學(xué)明，郭婧芳，劉曉紅，唐冠群，朱憲春＊，宋佳凝

Ⅲ類替牙期反牙合預(yù)后診斷指標(biāo)的篩選研究

史學(xué)明1，郭婧芳1，劉曉紅2，唐冠群1，朱憲春1＊，宋佳凝1

（1．吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林長(zhǎng)春130021；2．武警北京市消防總隊(duì)醫(yī)院，北京100035）

我國(guó)青少年兒童安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的發(fā)病率為12．81%［1］。如果不能及時(shí)的采取早期矯治，安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形將影響患兒的咀嚼，發(fā)音等口腔功能［2］，以及對(duì)患兒的心理產(chǎn)生負(fù)面的影響［3］。上頜骨和（或）下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)異常是導(dǎo)致骨性安氏III類反牙合的主要病因。有研究顯示，42%－63%的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合存在上頜后縮［4］，所以對(duì)于上頜發(fā)育不足的安氏Ⅲ類骨性錯(cuò)牙合患者應(yīng)及早進(jìn)行上頜前方牽引矯形治療，但是矯治效果難以預(yù)測(cè)。本研究選取28例上頜發(fā)育異常（不足）的Ⅲ類替牙期反牙合患者，上頜采取前方牽引配合上頜快速擴(kuò)弓治療，依據(jù)矯治效果分為治療成功組、治療失敗組、未見(jiàn)效果組，應(yīng)用Ricketts［5］分析方法全部指標(biāo)對(duì)以上3組進(jìn)行頭影測(cè)量分析，測(cè)量結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，篩選出Ⅲ類替牙期反牙合預(yù)后診斷的測(cè)量指標(biāo)，為臨床上錯(cuò)牙合畸形的診斷、預(yù)測(cè)療效提供依據(jù)。

1 材料和方法

1．1 病例篩選

選取2007－2012年在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的上頜發(fā)育不足的Ⅲ類替牙期反牙合患者，所有患者均采用上頜前方牽引聯(lián)合上頜快速擴(kuò)弓進(jìn)行矯治。依據(jù)矯治前的模型和口內(nèi)相，篩選以上病例，納入標(biāo)準(zhǔn)［6］如下：①磨牙近中關(guān)系，治療前至少4個(gè)前牙存在反牙合畸形；②上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育基本正常或略前突；③無(wú)相關(guān)疾病，其對(duì)頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)產(chǎn)生影響；④無(wú)任何對(duì)頜骨發(fā)育有影響的治療史；⑤患者依從性好。共篩選出28例治療結(jié)束的病例，依據(jù)矯治效果分為3組：治療成功組（11例）、治療失敗組（12例）、未見(jiàn)效果組（5例）。

1．2 方法

將所篩選的28例患者的治療前X線頭顱定位側(cè)位片，按照單盲法應(yīng)用Ricketts分析方法在讀片機(jī)上用5H鉛筆在硫酸紙上進(jìn)行定點(diǎn)、描繪、測(cè)量，時(shí)間間隔周期為一周，然后重復(fù)測(cè)量，連續(xù)3次，最后求其平均值，以上所有操作由同一名研究生完成。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件包對(duì)得到的所有測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用_x±s和M（QL，QU）表示，統(tǒng)計(jì)結(jié)果經(jīng)方差分析和秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者的測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 3組患者的部分測(cè)量結(jié)果（方差，_x±s）

表2 3組患者部分測(cè)量結(jié)果（秩和，M（QL，QU））

3 討論

上頜前方牽引用于矯治因上頜發(fā)育不足的骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形已有60多年歷史，近些年來(lái)各學(xué)者的研究結(jié)果肯定了上頜前方牽引對(duì)上頜骨發(fā)育不足或位置后縮所致的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合治療的療效［7］。它主要是通過(guò)重力的牽引促進(jìn)顱面骨縫的改建，刺激上頜骨的生長(zhǎng)，從而達(dá)到矯治由上頜骨發(fā)育不足引起的Ⅲ類錯(cuò)牙合的目的。Kambara［8］學(xué)者指出前方牽引力施加到上頜骨，刺激骨縫間的纖維組織，成骨細(xì)胞等活躍，新骨形成、沉積，使前頜骨位置前移。

目前臨床上在診斷該類患者時(shí)常用ANB，SNA，SNB等角度的測(cè)量［9，10］，這些分析方法可相對(duì)描述錯(cuò)牙合畸形的嚴(yán)重程度、以及矯治后的療效。但是對(duì)于預(yù)后診斷，患者后期能否達(dá)到可預(yù)測(cè)的療效，該方法不能做到相應(yīng)的預(yù)測(cè)；并且在顱面部生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，ANB，SNA，SNB角的大小受到很多因素的影響。Ricketts分析法是于1961年提出的，雖歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)之久，至今仍不失為一種高效實(shí)用的錯(cuò)牙合畸形的x線診斷分析方法。它是生物漸進(jìn)矯治技術(shù)的理論基礎(chǔ)，它體現(xiàn)著該矯治技術(shù)的生物學(xué)機(jī)制這一核心理念。它作為VTO（visual treatment objectives）的分析手段，通過(guò)1到3年的短期預(yù)測(cè)法，并將這一預(yù)測(cè)結(jié)果貫穿于生長(zhǎng)發(fā)育期患者的矯治計(jì)劃的制定和預(yù)后的預(yù)測(cè)分析中。Ricketts方法中對(duì)錯(cuò)牙合起決定性作用因素及顱骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)因素二大類指標(biāo)，能夠幫助正畸醫(yī)師了解正畸患者的畸形機(jī)制、確定錯(cuò)牙合畸形的矯治設(shè)計(jì)、預(yù)測(cè)正畸患者的矯治療效，提高了正畸治療水平。

X線頭顱定位側(cè)位片的拍攝過(guò)程中，我們按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①對(duì)篩選出來(lái)的28例的受試對(duì)象囑身體直立站立，眼睛直視前方，雙肩不能處于緊張狀態(tài)，倆側(cè)耳塞恰好進(jìn)入雙側(cè)外耳道（不過(guò)緊或過(guò)松），最終使眶耳平面與地平面平行。②拍攝時(shí)，用吞咽法或者是鼓腮法來(lái)確定咬合關(guān)系，咬合于正中牙合位（CO）。③按照以下3種方法使受試者的唇部自然放松閉攏：a．囑受試者做上下叩齒動(dòng)作，動(dòng)作范圍不宜過(guò)大b．操作人員輕輕撫摸受試者的唇部，使受試者的唇部自然放松c．操作人員通過(guò)與其交流引導(dǎo)受試者放松唇部，使受試者唇部自然放松并攏。

本實(shí)驗(yàn)中，選取了28例經(jīng)前方牽引矯治的以上頜發(fā)育不足為主的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，根據(jù)矯治后的療效分為3組，運(yùn)用Ricketts分析方法對(duì)每個(gè)患者的初診側(cè)位片進(jìn)行了分析，并對(duì)3組患者的Ricketts測(cè)量值進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出兩項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中有顯著性差異。其中，下頜體長(zhǎng)度在治療成功組（80．86±6．64）、治療失敗組（88．27±8．19）以及未見(jiàn)效果組（90．86±3．15）3組的方差分析中有顯著性差異；通過(guò)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)治療失敗組、未見(jiàn)效果組分別與治療成功組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果提示下頜體的長(zhǎng)度與矯治的成敗有著密切的聯(lián)系，在上頜發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的矯治中，如果下頜骨的生長(zhǎng)量過(guò)大，矯治失敗的幾率就會(huì)增加。反之，下頜體長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果相對(duì)較小，說(shuō)明下頜骨發(fā)育接近正常，矯治越容易成功。有學(xué)者［11］曾對(duì)患者在矯治結(jié)束后做過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)上頜位置基本不變而畸形的復(fù)發(fā)是由下頜骨生長(zhǎng)造成的。而在BaNaA的分析比較中，未見(jiàn)效果組（60．04±3．69）和治療成功組（56．64 ±2．11）分析比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示A點(diǎn)相對(duì)于全顱底的位置關(guān)系也是影響矯治成敗的一個(gè)相關(guān)因素。A點(diǎn)相對(duì)于全顱底平面的前后向的位置關(guān)系在一定程度上解釋了上頜發(fā)育不足的嚴(yán)重程度。BaNaA角度小，提示A點(diǎn)所代表的上齒槽座相對(duì)靠后，上頜骨發(fā)育不足的嚴(yán)重程度越大，骨性反牙合主要機(jī)制是上頜骨發(fā)育不足，而不是由于下頜發(fā)育過(guò)度所導(dǎo)致的反牙合，因此前方牽引促進(jìn)上頜發(fā)育是矯治成功的重要原因。面部?jī)A斜度這項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)分析中，三組總體比較有差異性，說(shuō)明面部?jī)A斜度也是影響矯治療效的一個(gè)相關(guān)指標(biāo)，但是進(jìn)行兩兩比較后沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在臨床上面部?jī)A斜度與頦角，代表面部下頜頦部的形態(tài)，常常作為臨床Ⅲ類患者的預(yù)后參考指標(biāo)，面部?jī)A斜度角度越小，頦部越尖，提示該患者是Ⅲ類高角反牙合患者，采取正畸治療的成功率很小，常在患者在生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束后采取正畸－正頜聯(lián)合治療。

通過(guò)對(duì)28例上頜發(fā)育不足的Ⅲ類反牙合、經(jīng)上頜前方牽引配合快速擴(kuò)弓治療后患者的頭顱側(cè)位片，應(yīng)用Ricketts分析方法進(jìn)行測(cè)量，依據(jù)矯治效果篩選出Ⅲ類替牙期反牙合患者預(yù)后診斷的指標(biāo)：下頜體長(zhǎng)度、BaNaA角。這兩項(xiàng)指標(biāo)可以作為Ⅲ類替牙期反牙合預(yù)后的篩選指標(biāo)：下頜體長(zhǎng)度越小，Ba－NaA角度越小，Ⅲ類替牙期反牙合治療預(yù)后越好；反之，下頜體長(zhǎng)度越大，BaNaA角度越大，Ⅲ類替牙期反牙合治療預(yù)后越差。

［1］傅民魁，張 丁，王邦康，等．中國(guó)25392名兒童與青少年錯(cuò)牙合畸形患病率的調(diào)查［J］．中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（5）：371．

［2］游 新．上頜前牽引矯治器治療骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［D］．重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2011．

［3］何洪旭，王倫海，王宏梅，等．錯(cuò)牙合畸形對(duì)學(xué)齡前兒童身心影響的調(diào)查研究［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）．

［4］潘 杰．前方牽引矯治年輕成人骨性反牙合的療效研究［D］．西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2011．

［5］李藏珍．廣東地區(qū)正常牙合人群X線頭影測(cè)量分析研究［D］．廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2010．

［6］李 霞，陳遠(yuǎn)萍，付春茂．上頜前方牽引聯(lián)合上腭快速擴(kuò)大對(duì)骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者上氣道間隙的影響［J］．口腔醫(yī)學(xué)研究，2004，6：30．

［7］Arman A，Toygar TU，Abuhijleh E．Evaluation of maxillary protraction and fixed appliance therapy in Class III patients［J］．The European Journal of Orthodontics，2006，28（4）：383．

［8］Kambara T．Dentofacial changes produced by extraoral forward force in the Macaca irus［J］．American journal of orthodontics，1977，71（3）：249．

［9］石 飛，馮翠娟，趙 陽(yáng)，等．SNA，SNB，ANB角與常用頭影測(cè)量項(xiàng)目的相關(guān)性分析［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2010，30（010）：596．

［10］Antonarakis GS，Kiliaridis S．Short－term Anteroposterior Treatment Effects of Functional Appliances and Extraoral Traction on Class II Malocclusion：A Meta－analysis［J］．The Angle Orthodontist，2007，77（5）：907．

［11］Pangrazio－Kulbersh V，Berger JL，Janisse FN，et al．Long－term stability of Class III treatment：rapid palatal expansion and protraction facemask vs LeFort I maxillary advancement osteotomy［J］．American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，2007，131（1）：7．

2013－02－08）

1007－4287（2014）02－0216－03

吉林省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（2013Z053）

＊通訊作者