臨床藥師參加外科感染的會診程序與思路

鄧寧，高華，熊建功，文友民，朱秀琪

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004)

臨床藥師參加外科感染的會診程序與思路

鄧寧，高華，熊建功，文友民，朱秀琪

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004)

介紹臨床藥師參與臨床用藥過程的實例,總結(jié)其工作程序與工作思路。臨床藥師在臨床實踐工作中,應積極發(fā)揮自身藥學專業(yè)特長,協(xié)助醫(yī)生制訂最佳給藥方案,為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床藥學服務。臨床藥師通過努力可以承擔臨床會診工作,參與臨床合理用藥,處置藥物不良反應,促進患者合理使用抗菌藥物。

臨床藥師；外科感染；會診；程序與思路

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院是衛(wèi)生部首批臨床藥師制試點單位,心腦血管病醫(yī)院是其下設的分支機構,藥劑科根據(jù)衛(wèi)生部及三級醫(yī)院評審的要求制定了完善的管理制度,明確要求臨床藥師應完成臨床科室的會診。心腦血管病醫(yī)院自2011年3月成立之初就在總醫(yī)院的大力支持下配備了專業(yè)技術較強的臨床藥師隊伍,目前已能在外科危重的抗感染治療中發(fā)揮作用,由臨床藥師提出的治療方案多數(shù)被臨床醫(yī)師采納,在患者病情的控制上取得了良好效果?，F(xiàn)通過具體病例總結(jié)介紹外科感染的會診程序與思路。

1 病例介紹

患兒,女,10歲。主訴:高處墜落致雙膝疼痛及活動受限,伴右膝流血5 h。患兒既往體健,對海鮮過敏,無藥物過敏史。入院生命體征:體溫36.6℃,脈搏120次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓110/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。身高152 cm,體質(zhì)量50 kg。診斷:①右股骨踝間開放性粉碎骨折；②左股骨踝間骨折；③全身多處皮膚軟組織裂傷；④傷口感染。入院后曾進行5次手術。

入院后急查血常規(guī)示白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)13.28×109·L-1,中性粒細胞0.892,行“清創(chuàng)縫合術+右股骨踝間骨折復位術+經(jīng)皮克氏針固定術”,留取膿性分泌物做病原學檢測。經(jīng)驗性給予頭孢美唑2 g,bid,靜脈滴注。4 d后體溫仍超過正常值,在38.4～39.5℃波動,血常規(guī)仍高,換用萬古霉素1 g,bid,靜脈滴注,4 d后體溫下降,但WBC及中性粒細胞仍高出正常值。此時的病原學檢測結(jié)果提示:鮑曼不動桿菌、鶉雞腸球菌陽性,藥敏結(jié)果顯示鶉雞腸球菌對萬古霉素耐藥,頭孢曲松對鮑曼不動桿菌敏感。又換用頭孢曲松1 g,qd,靜脈滴注。使用2 d后,體溫、WBC及中性粒細胞值仍高。因該患兒年齡小且已更換多種抗菌藥物,請臨床藥師協(xié)助調(diào)整抗菌藥物用藥方案。

臨床藥師會診意見:哌拉西林/舒巴坦鈉1.5 g, q12 h,聯(lián)合替考拉寧,第1天0.2 g,qd,之后0.1 g, qd,靜脈滴注。醫(yī)師采納,但接下來的青霉素皮試結(jié)果提示陽性,臨床藥師根據(jù)藥敏結(jié)果又再次建議,使用美羅培南0.5 g,q12h,聯(lián)合替考拉寧靜脈滴注,醫(yī)師采納,使用1 d后患兒體溫下降,但用藥后該患者腹部及雙大腿外側(cè)出現(xiàn)片狀紅疹,皮膚科給予氯雷他定顆?？诜盃t甘石外用洗劑涂搽后癥狀減輕。當時醫(yī)師考慮是替考拉寧引起,急停替考拉寧,繼續(xù)使用美羅培南,但靜脈滴注完此藥半小時后又再次出現(xiàn)上述癥狀,且皮疹顏色加重、面積增加伴瘙癢,夜間有發(fā)熱,體溫38.6℃,又停美羅培南。醫(yī)師再次聯(lián)系臨床藥師會診,臨床藥師會診建議:①患兒停用替考拉寧后繼續(xù)使用美羅培南皮疹加重,有青霉素過敏史患兒使用碳青霉烯類藥物過敏反應的概率高于無青霉素過敏者[1],故判斷美羅培南是引起的藥物不良反應的可疑性大。②繼續(xù)維持原劑量使用替考拉寧,美羅培南換用頭孢他啶。頭孢他啶皮試結(jié)果陰性,替考拉寧與頭孢他啶聯(lián)用2 d后患者無發(fā)熱,WBC及中性粒細胞下降,繼續(xù)使用至清創(chuàng)縫合術后3 d,傷口感染痊愈出院。

2 臨床藥師會診工作程序

此次骨科的會診患兒在調(diào)整抗菌藥物后明顯好轉(zhuǎn),但卻因藥品不良反應再次調(diào)整用藥方案后,抗感染有效,是值得總結(jié)學習的案例。通過此病例的分析,將臨床藥師會診的工作程序總結(jié)如下。

2.1 收集患者信息 臨床藥師在接到會診通知后,先通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)查找會診病歷,了解患者基本信息,通過醫(yī)囑單獲知抗菌藥物使用情況,閱讀實驗室輔助檢查結(jié)果了解患者病理生理狀態(tài),獲得病原學檢測結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果。以上是最基本的用藥分析基礎。針對以上病例,通過HIS系統(tǒng)得到的信息是:患者,兒童,高處墜落致右膝“開放性傷口、軟組織損傷嚴重、皮下脂肪及部分肌肉軟組織外露、骨折斷端移位外露、開放傷口有泥沙有滲血”并“右股骨下端粉碎性骨折”。入院后頭孢美唑更換萬古霉素的理由是體溫高,萬古霉素換頭孢曲松的理由是鶉雞腸球菌對萬古霉素耐藥,針對鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果先選用頭孢曲松,但使用頭孢曲松后患者仍有發(fā)熱,且WBC及中性粒細胞繼續(xù)增高。見圖1。

2.2 確定用藥方案 分析患者病情、參照藥敏試驗結(jié)果、結(jié)合專家共識或治療指南,確定最終的抗菌藥物用藥方案。該病例第1次的會診建議基于以下幾點。

A.體溫變化;B.WBC變化;C.中性粒細胞變化圖1 體溫、WBC、中性粒細胞變化圖

2.2.1 有聯(lián)合用藥指證 因單一抗菌藥物不能有效控制的兩種嚴重致病菌感染——鮑曼不動桿菌、鶉雞腸球菌；另外,該患兒因外傷嚴重,一旦感染進入骨髓后果嚴重,所以須聯(lián)合用藥。

2.2.2 藥敏結(jié)果分析 鮑曼不動桿菌對以下藥物均敏感——喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星；氨基苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星；青霉素類哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸；頭孢菌素類頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟；碳青霉烯類亞胺培南；其他氨曲南、復方磺胺甲 唑。對以下藥物耐藥:氨芐西林、頭孢唑林。鶉雞腸球菌對以下藥物敏感:喹諾酮類左氧氟沙星、環(huán)丙沙星；青霉素類青霉素G、氨芐西林；四環(huán)素類替加環(huán)素； 唑烷酮類利奈唑胺；對萬古霉素耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果醫(yī)師已使用頭孢曲松2 d無明顯好轉(zhuǎn)。臨床藥師從以上藥敏結(jié)果分析:替加環(huán)素未在醫(yī)院50種抗菌藥物目錄內(nèi),替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟醫(yī)院沒藥,氟喹諾酮類藥物對兩種細菌均敏感,但是患者年齡＜18歲,此類藥物禁用,以上藥物首先排除。氨基苷類由于耳腎毒性的不良反應臨床醫(yī)師為減少不必要的醫(yī)療糾紛不愿使用,排除掉。可選擇的藥物就剩下青霉素類及加酶抑制劑的復方制劑、頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、磺胺類、利奈唑胺。

2.2.3 治療指南 針對兩種細菌的選藥還要考慮已有的專家共識或指南。治療鮑曼不動桿菌感染常用的抗菌藥物選用含舒巴坦的復合制劑及碳青霉烯類[2]；鶉雞腸球菌已經(jīng)對萬古霉素耐藥,雖然利奈唑胺藥敏提示敏感,但有文獻報道可以選用替考拉寧[3],若替考拉寧療效不佳再換用利奈唑胺。

2.2.4 聯(lián)合用藥方案確定 方案1,哌拉西林/舒巴坦+替考拉寧；方案2,美羅培南+替考拉寧,碳青霉烯類美羅培南與亞胺培南相比,具有低腎毒性、低神經(jīng)毒性及低不良反應發(fā)生率的優(yōu)勢[4],可以與替考拉寧聯(lián)合使用以增強抗菌藥物的療效。

2.3 后續(xù)追蹤 會診后臨床藥師仍要有后續(xù)的追蹤,了解會診建議是否被采納,若采納需要了解療效、用藥后是否出現(xiàn)不良反應等。會診結(jié)束指標是患者的病情得到有效控制,停用所有抗菌藥物。

本例患兒,臨床醫(yī)師采納第1種方案后因患兒青霉素皮試陽性,遂采用第2種方案,但使用美羅培南后又出現(xiàn)了藥物不良反應,哌拉西林舒巴坦與美羅培南都不能使用,醫(yī)師又對臨床藥師進行咨詢,最后更改為頭孢他啶。起初臨床醫(yī)師因已使用過頭孢曲松療效不佳,對頭孢他啶的應用存在疑慮,通過臨床藥師的解釋同意使用,與替考拉寧聯(lián)合應用后,療效尚可。選擇頭孢他啶的原因是:①由每月的抗菌藥物超常預警提供信息,頭孢他啶在全院的使用率較低,在用藥前的6個月內(nèi)數(shù)量排名未進入前10名；②該患兒既往身體健康,近一年內(nèi)未用過任何抗菌藥物,對該患兒而言,不易產(chǎn)生耐藥性；③鮑曼不動桿菌藥敏結(jié)果提示對此藥敏感),藥敏結(jié)果也證實鮑曼不動桿菌不是多重耐藥菌。醫(yī)師采納了建議,決定觀察使用,應用后患兒沒有再發(fā)熱且血常規(guī)未見再升高。

頭孢他啶與替考拉寧聯(lián)用4 d后,行“左股骨踝間骨折切開復位交叉克氏針固定術+清創(chuàng)封閉式負壓引流術”,術中取肌肉壞死組織做病原學檢測3 d后結(jié)果報告:陰溝腸桿菌,藥敏提示對頭孢他啶耐藥。臨床醫(yī)師再次詢問臨床藥師是否需換藥。臨床藥師給出的建議是繼續(xù)目前用藥方案。原因是:陰溝腸桿菌作為條件致病菌,很可能是在患兒皮膚黏膜屏障受損后檢測的污染菌,患兒術后有發(fā)熱與手術應激有關,術后第2天后未見有發(fā)熱,術后第3天血WBC 3.35×109·L-1,中性粒細胞0.683無升高。故頭孢他啶可繼續(xù)使用。

頭孢他啶與替考拉寧聯(lián)用11 d后,患兒克氏針道無滲液,左膝內(nèi)側(cè)傷口愈合較好,行“清創(chuàng)縫合術”,術后第3天夜間有發(fā)熱,體溫38.5℃,物理降溫至正常,術后第4天晨體溫37℃,WBC 3.1×109·L-1,中性粒細胞0.394,請臨床藥師協(xié)助調(diào)整抗菌藥物。臨床藥師認為,該患兒使用頭孢他啶聯(lián)合替考拉寧療程14 d,血WBC及中性粒細胞趨正常,此次的發(fā)熱與藥物熱有關,可以停用所有的抗菌藥物。判斷藥物熱的原因[5]是:①患兒體溫雖升高,但是精神狀態(tài)良好,心率不快；②現(xiàn)已行清創(chuàng)縫合術,原感染病灶基本痊愈,血常規(guī)未見升高；③曾有過海鮮過敏史及青霉素皮試陽性現(xiàn)象；④在使用抗菌藥物過程中體溫已經(jīng)下降至正常后又升高,此時停藥后如果24～48 h內(nèi)體溫正常,證實為藥物熱。臨床醫(yī)師認為有道理,停用所有抗菌藥物,停藥后3 d內(nèi)患兒未再出現(xiàn)發(fā)熱,病情平穩(wěn)6 d后出院。

3 參加外科感染的會診思路

3.1 培養(yǎng)快速準確的分析問題能力 在我院外科發(fā)出的感染病例會診分為一般會診與急會診,根據(jù)藥劑科會診制度一般會診需要在4～8 h內(nèi)給出,急會診的用藥方案需要在半小時內(nèi)到達并在第一時間給出給藥方案,這樣勢必給臨床藥師的會診工作帶來挑戰(zhàn)性。臨床藥師在最短的時間內(nèi)整合信息、分析出問題的突破點至為關鍵,要想達到這樣的程度需要不斷學習,更新專業(yè)知識,遇到會診積極參加,不斷總結(jié),積累經(jīng)驗。

3.2 “患者、藥物、病原菌”的思維方式 臨床藥師參加會診臨床思維的培養(yǎng)很重要,臨床藥師在獲得患者信息后,分析患者病情、評價既往抗菌藥物；通過使用抗菌藥物的情況及臨床表現(xiàn)了解感染的進展,綜合判斷感染嚴重程度；根據(jù)藥敏結(jié)果及患者當前病理生理狀態(tài),選擇安全有效的抗菌藥物,給出合理給藥方案。筆者通過工作實踐總結(jié)的“患者、藥物、病原菌”的思維方式,對分析問題能力的提高具有實用性。現(xiàn)將這種思維方式介紹如下:首先明確患者的狀態(tài),是否特殊人群(老年、孕、哺乳、嬰幼兒、肝腎功能減退等),既往病史、既往用藥史(包括近3個月有無使用抗菌藥物)、肝腎功能情況。其次,要掌握三級醫(yī)院抗菌藥物目錄中的50種抗菌藥物,從抗菌譜、適應證、組織分布濃度、藥效學及藥動學原理等全面掌握,臨床藥師要會靈活應用現(xiàn)有的抗菌藥物品種。再次,了解病原學檢測結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果。藥敏結(jié)果應密切結(jié)合臨床,判斷細菌報告與臨床符合率；確定細菌身份很重要,根據(jù)患者臨床表現(xiàn),判斷是病原菌、定植菌,還是污染菌；某些耐藥菌的藥敏報告要結(jié)合臨床療效,有時僅供參考,為此需要了解感染性疾病的治療指南,掌握用藥指南的推薦治療方案。

3.3 跟蹤會診病例,積累實踐經(jīng)驗 臨床藥師會診建議提出2 d后要通過與臨床醫(yī)師或HIS系統(tǒng)了解是否被采納,若采納繼續(xù)跟蹤評價抗菌藥物效果；如果沒有采納,需要了解醫(yī)生新的治療方案,并總結(jié)。感染的控制是需要多方面的措施聯(lián)合才能得到有效控制,如積極的引流、營養(yǎng)支持等?？傊?臨床藥師要不斷地通過臨床實踐工作,訓練分析問題能力、培養(yǎng)思維方式、積累經(jīng)驗,才能有所提高。

4 結(jié)束語

在臨床會診中,因患者的不同病理生理狀態(tài)及特異體質(zhì)等變化的因素,讓臨床藥師的會診工作具有一定難度與挑戰(zhàn)性。臨床藥師初次參加會診心理上往往緊張,擔心言語不當或用藥方案被否定。通過工作實踐,筆者認為,臨床藥師通過自身努力與不斷的工作積累,掌握了一定的自學方法,完全可以勝任外科感染的會診工作。首先,自信心的培養(yǎng)很重要,自信心的提高與自身扎實的專業(yè)知識、良好的溝通能力密不可分,一旦會診建議被采納,會讓臨床藥師的自信心提高。其次,臨床藥師在參加外科會診時,一定要去病房看望患者,向患者及家屬自我介紹并進行交流,這對臨床藥師工作能起到宣傳作用,讓患者感受到除了醫(yī)療與護理服務外能夠獲得藥學服務。在會診過程中,筆者體會到,患者用藥無小事,會診病例由于長時間臥床及使用抗菌藥物,患者出現(xiàn)食欲減退、便秘,臨床藥師在會診時了解到這一情況考慮該患兒有更換抗菌藥物的情況,抗菌藥物使用級別高,且年齡小,建議醫(yī)師使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑[6],因使用頭孢菌素類抗生素干擾了腸道菌群,此類藥物能調(diào)整腸道菌群并提高機體免疫力[7]。醫(yī)師采納了該建議,臨床藥師對該藥的服用方法向家長交代,患兒在服用3 d后食欲有所增加,增加了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入?；純旱挚沽Φ奶岣哂兄诟腥镜目刂撇Ψ乐握婢腥居蟹e極作用。

國家對臨床藥師日漸重視,年輕的臨床藥師通過自身努力在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗,能夠在臨床治療中發(fā)揮作用,能夠參與臨床的會診。

(志謝:感謝寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院文友民臨床藥學團隊)

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DOI 10.3870/yydb.2014.04.035

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B

1004-0781(2014)04-0523-04

2013-04-31

2013-07-11

鄧寧(1981-),女,河北石家莊人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學。電話:0951-6746803,E-mail：dengning20@126.com。

朱秀琪(1965-),女,寧夏銀川人,副主任藥師,學士,研究方向:臨床藥學與藥事管理。電話:0951-6746803, E-mail：zhuxiuqi123@163.com。