探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠大出血治療方法

莫?jiǎng)潘?董小萍 蘇寶蘭 廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 529500

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（Cesarean scars pregnancy，CSP）是指既往行剖宮產(chǎn)術(shù)的女性再次妊娠后，胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，是一種特殊類型異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種醫(yī)源性疾病。隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢(shì)，發(fā)病率：1∶1 800［1］～1∶2 216［2］，占所有異位妊娠的6.1%。臨床上以無(wú)痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見(jiàn)絨毛，人流或清宮時(shí)可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。隨著妊娠的進(jìn)展，其可發(fā)展為兩種妊娠結(jié)局：（1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，即內(nèi)生型，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮；（2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植，即外生型，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危及患者生命。由于該病發(fā)病率低，部分醫(yī)院彩超未普及應(yīng)用，加上部分醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，臨床上易誤診為先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)而行人工流產(chǎn)/清宮術(shù)，容易出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至需行全子宮切除挽救生命。本文對(duì)我院12例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠大出血患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2009年1月－2013年11月期間住院剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠大出血12例患者進(jìn)行回顧性研究。其中3例以“異位妊娠、失血性休克（失代償期）”急診入院，綠色通道送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，1例于衛(wèi)生院行人工流產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)大出血、失血性休克，經(jīng)反復(fù)止血無(wú)效，就地行剖腹探查術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療；3例于外院診斷“先兆流產(chǎn)”、“不全流產(chǎn)”、“難免流產(chǎn)”行人工流產(chǎn)/清宮術(shù)時(shí)發(fā)生子宮大出血轉(zhuǎn)入；3例藥物化療過(guò)程中，2例外院誤診為宮內(nèi)妊娠予藥物流產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)陰道大流血。所有病例（外院搶救1例除外）向患者及家屬說(shuō)明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)＋宮腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、利弊，結(jié)合其經(jīng)濟(jì)情況自愿選擇手術(shù)方式。研究組6例中，年齡21～41歲，平均停經(jīng)時(shí)間45～80d，剖宮產(chǎn)史1～3次，均為子宮下段橫切口；對(duì)照組6例中，年齡22～43歲，平均停經(jīng)時(shí)間43～78d，剖宮產(chǎn)史1～3次，均為子宮下段橫切口。兩組患者在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史等病史上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。12例全部行彩超檢查，并聯(lián)合臨床得以確診。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組：先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）止血。完善術(shù)前準(zhǔn)備及檢查后行右股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管選擇入左右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行造影了解子宮動(dòng)脈走向后，引入微導(dǎo)管，將導(dǎo)管分別選擇入左、右側(cè)子宮動(dòng)脈后以明膠海綿行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)中造影見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈已完全栓塞。觀察患者陰道流血量明顯減少，送患者回病房觀察。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)，據(jù)復(fù)查彩超情況，內(nèi)生型患者選擇宮腔鏡疤痕妊娠物切除術(shù)，外生型患者選擇腹腔鏡子宮疤痕切除術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組：經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備及檢查后按原手術(shù)疤痕常規(guī)入腹，將子宮娩出腹部切口外，切開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱至子宮下段疤痕下2cm，橫形切開(kāi)子宮疤痕約3cm，完整清出妊娠物，并用小刮匙伸入宮腔刮出少量褪膜樣組織，切除周圍0.5cm疤痕組織，連續(xù)縫合切口，于宮底注射垂體后葉素6U，臺(tái)下靜滴縮宮素10U，連續(xù)縫合子宮下段切口及膀胱腹膜反折。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量指標(biāo)以（）表示，兩組均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，率比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組6例患者均成功行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后5例患者陰道流血即停止，1例患者少量陰道流血。UAE術(shù)后1周內(nèi)，2例行腹腔鏡下子宮瘢痕局部病灶切除術(shù)，術(shù)中出血分別約20ml、30ml，4例宮腔鏡下剖宮產(chǎn)切口殘留組織電切術(shù)，術(shù)中出血30～50ml，兩種方法血HCG 30～44d恢復(fù)正常，1～2個(gè)月正常月經(jīng)來(lái)潮。6例腔鏡手術(shù)均成功，術(shù)后6～12h肛門(mén)排氣。對(duì)照組6例患者中，3例入院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克癥狀，血壓低至40/20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或測(cè)不出，即開(kāi)放靜脈通道，加壓補(bǔ)液，綠色通道送手術(shù)室剖腹探查術(shù)，3例腹腔內(nèi)出血已達(dá)3 000～5 000ml，探查見(jiàn)子宮峽部破裂口約2～3cm，見(jiàn)絨毛組織及活動(dòng)性噴血，即用組織鉗鉗夾破裂口，取出胚胎絨毛組織，行子宮疤痕妊娠組織切除術(shù)。外院就地手術(shù)1例術(shù)中見(jiàn)子宮稍大，峽部質(zhì)軟，紫藍(lán)色，血管豐富，未見(jiàn)包塊突出，切開(kāi)見(jiàn)內(nèi)有絨毛組織植入至子宮肌層；2例因經(jīng)濟(jì)原因選擇經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁峽部突出紫藍(lán)色包塊，直徑約3～5cm，于表面切開(kāi)漿肌層，取出絨毛胚胎組織，修剪切口邊緣后縫合。6例均成功行經(jīng)腹子宮疤痕妊娠組織切除術(shù)，術(shù)中出血80～150ml，術(shù)后2～3d肛門(mén)排氣。兩組均治愈，均無(wú)死亡病例。兩組治療效果比較見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)方式治療效果對(duì)比表（）

表1 兩種手術(shù)方式治療效果對(duì)比表（）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05。

組別 n 住院時(shí)間（d）出血量（ml）胃腸恢復(fù)時(shí)間（h）疼痛評(píng)分（VSA） 住院費(fèi)用（元） 并發(fā)癥 血HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）研究組 6 4.7±1.5＊ 34±15.5＊ 6.8±3.2＊ 1.8±0.8＊ 15 541±2 457＊ 1＊23±5.4對(duì)照組 6 7.3±1.4 130±20.2 38±12 5.2±2.6 10 245±1 185 425±4.8

3 討論

CSP的病因尚不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、血供減少、子宮切口愈合不良、瘢痕裂開(kāi)有關(guān)［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕組織薄弱，胚胎著床于此蛻膜形成不佳，不利于孕卵發(fā)育，且絨毛易于穿透子宮肌層，甚至穿透漿膜層。剖宮產(chǎn)橫切口位置較低者，在子宮復(fù)舊后，瘢痕多位于峽部，常在早期出現(xiàn)陰道流血，而在清宮時(shí)，由于絨毛的植入及瘢痕組織的收縮差，導(dǎo)致術(shù)中大出血。絨毛種植在切口瘢痕處，如果向?qū)m壁肌層發(fā)展，早期即可發(fā)生子宮穿孔、出血［4］。如果術(shù)前沒(méi)有診斷疤痕妊娠，直接行人流術(shù)或清宮術(shù)，可導(dǎo)致子宮穿孔及大出血。隨著對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)提高及經(jīng)陰道彩超的普及，該病越來(lái)越多被早期診斷。CSP患者一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠，治療原則為：殺死胚胎、排除妊娠囊、保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，而急性大出血病例則首要需止血治療，再清除病灶。

Nawroth［5］等認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是唯一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。本研究組6例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后5例患者陰道流血即停止，1例患者點(diǎn)滴出血，止血效果立竿見(jiàn)影。栓塞劑（如明膠海綿）進(jìn)入子宮動(dòng)脈后迅速形成血栓，一般于14～21d開(kāi)始吸收，3個(gè)月后吸收完全，故約2周后子宮動(dòng)脈將再通，不影響內(nèi)分泌和生育功能，隨診的6例患者術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量無(wú)明顯改變。然而，子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，約2周后，子宮動(dòng)脈將再通，若2周內(nèi)沒(méi)有處理胚胎，仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。因此引出CSP大出血止血后處理第2個(gè)問(wèn)題：組織物清除。Wang等［6］認(rèn)為宮腔鏡能清楚分辨妊娠囊與血管在胚囊種植部位的分布，同時(shí)指導(dǎo)治療或直接治療，直視下可較完整地將胚胎清凈。對(duì)于內(nèi)生型患者于宮腔鏡下手術(shù)，有定位準(zhǔn)確，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較??；可直接創(chuàng)面電凝止血、效果確切；手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、無(wú)切口、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而外生型患者于腹腔鏡下切除，是一種具有微創(chuàng)、直視、療效確切，鏡下切除并徹底清除瘢痕妊娠組織及包塊，同時(shí)行子宮修補(bǔ)術(shù)，有效避免CSP再次發(fā)生，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但費(fèi)用昂貴，對(duì)醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)生技術(shù)要求高，CSP病灶位于子宮下段，切除需打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱，增加出血及損傷膀胱機(jī)會(huì)，而且一旦出血，鏡下縫合困難；宮腔鏡對(duì)于外生型包塊難以切除干凈，子宮穿孔機(jī)會(huì)大，如未經(jīng)化療或血管栓塞，直接手術(shù)術(shù)中出血可能性大，故手術(shù)難度較大，術(shù)者需有熟練宮、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而基層醫(yī)院往往無(wú)相關(guān)設(shè)備，巧婦難為無(wú)米之炊。

而經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易掌握、方便，手術(shù)要求不高，有開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者均可進(jìn)行，采用既往切口疤痕進(jìn)入腹腔，術(shù)前不需行子宮動(dòng)脈栓塞，患者住院費(fèi)用降低，手術(shù)并發(fā)癥不多，止血容易，且不受特殊設(shè)備限制，仍不失是一種好的治療方法，具有可一次完全清除病灶、保留生育功能，能在絕大多數(shù)已開(kāi)展婦科手術(shù)的基層醫(yī)院中開(kāi)展，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后粘連發(fā)生率較高。劉蓉等［7］認(rèn)為對(duì)于藥物治療或UAE后出血仍多，血HCG值＞100IU/L，妊娠物＞3cm，距細(xì)胞質(zhì)膜＜2mm，TVCDU顯示血流豐富者，應(yīng)行局部病灶切除。有學(xué)者認(rèn)為剖腹手術(shù)應(yīng)作為治療子宮疤痕妊娠的首選，因?yàn)槠渥畲笙拊嚽谐焉锝M織和修復(fù)舊的疤痕組織，同時(shí)降低子宮疤痕妊娠的再發(fā)率［8］。

總之，子宮動(dòng)脈塞術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠大出血止血療效確切，為后續(xù)腔鏡手術(shù)提供機(jī)會(huì)及安全保障；宮、腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)是一經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)單、有效的治療方法，但創(chuàng)傷大，適用于基層醫(yī)院缺乏器械的替代搶救方法。

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