右美托咪定和氟芬合劑與曲馬多對(duì)全麻蘇醒期的影響

張杰,李斌

(江西省九江市第一人民醫(yī)院麻醉科,九江 332000)

右美托咪定和氟芬合劑與曲馬多對(duì)全麻蘇醒期的影響

張杰,李斌

(江西省九江市第一人民醫(yī)院麻醉科,九江 332000)

目的 研究不同藥物在全麻蘇醒期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,預(yù)防心血管事件及躁動(dòng)的效果。方法全身麻醉患者90例,隨機(jī)分為右美托咪定組(A組)、氟芬合劑組(B組)和曲馬多組(C組),每組30例。行靜脈快速誘導(dǎo),氣管插管,術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min,A組微量泵靜脈注入右美托咪定0.5μg·kg-1;B組靜脈注射氟芬合劑注射液(氟哌利多2.5 mg+芬太尼100μg)3 mL;C組靜脈注射曲馬多2 mg·kg-1。記錄3組患者在麻醉前(T0)、吸痰時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)及拔管后5min(T3)的血壓和心率。記錄患者蘇醒的時(shí)間以及患者躁動(dòng)情況。結(jié)果A組和B組患者在T1、T2、T3時(shí)血壓、心率變化不明顯,與T0差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組患者在T1和T2時(shí)點(diǎn)血壓明顯升高,心率明顯增快(P＜0.05),與A、B兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組拔管時(shí)間(15.8±3.8)min,B組為(16.4±4.2)min,C組(15.5±3.2)min,3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組發(fā)生躁動(dòng)5例(16.7%);B組和C組發(fā)生躁動(dòng)分別為11例(36.7%)和17例(56.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組中有1例躁動(dòng)RS評(píng)分為3分,C組中有6例躁動(dòng)RS評(píng)分為3分,躁動(dòng)的嚴(yán)重程度明顯高于A組。B組有6例在拔管后出現(xiàn)呼吸抑制或呼吸遺忘, C組有8例出現(xiàn)惡心嘔吐。結(jié)論右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用顯著和安全性高,對(duì)于拔管期患者血壓和心率的穩(wěn)定以及對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受都有著良好的效果。

右美托咪啶;氟芬合劑;曲馬多;全身麻醉;蘇醒

在全身麻醉蘇醒期拔管時(shí),由于氣管插管、吸痰及手術(shù)后疼痛等刺激引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致心率增快、血壓升高,甚至出現(xiàn)躁動(dòng)。嚴(yán)重高血壓及心動(dòng)過(guò)速可使心肌缺血和心肌耗氧量增加,給患者帶來(lái)不利的影響。為了減輕患者的不良反應(yīng),2013年1～5月,筆者對(duì)比研究右美托咪定、氟芬合劑及曲馬多對(duì)全身麻醉蘇醒期的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院住院手術(shù)治療的患者90例,所有患者均選擇全身麻醉下行擇期手術(shù),其中男57例,女33例,年齡為19～72歲,平均45.3歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists, ASA)評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。將患者隨機(jī)分為3組,每組30例,分別為右美托咪定組(A組)、氟芬合劑組(B組)和曲馬多組(C組)。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)類型比較,均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法與用藥 麻醉前用藥:咪達(dá)唑侖0.04 mg·kg-1、阿托品0.1 mg·kg-1。全麻誘導(dǎo):丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1,羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1。氣管插管后機(jī)械通氣,潮氣量8～10 mL·kg-1,呼吸次數(shù)12次·min-1。麻醉維持:丙泊酚血漿靶控1～2μg·mL-1,瑞芬太尼血漿靶控2～3 ng·m L-1,術(shù)中吸入濃度為0.6%～1.5%七氟醚,間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持麻醉,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予丙泊酚和瑞芬太尼。在手術(shù)結(jié)束前30 min,A組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格:2 mL∶200μg) 0.5μg·kg-1,用0.9%氯化鈉注射液稀釋為10 mL,以靜脈微量注射泵的方式,每分鐘1 mL維持恒速注入,10 min注射完成;B組靜脈注射氟芬合劑注射液(氟哌利多2.5 mg+芬太尼100μg)3 mL;C組靜脈注射曲馬多(上海禾豐制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20033335,規(guī)格:2 mL∶50 mg)2 mg·kg-1。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)與方法 監(jiān)測(cè)患者心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure,BP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。保持術(shù)中的麻醉及呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。記錄三組患者在麻醉前(t0)、吸痰時(shí)(t1)、拔管時(shí)(t2)及拔管后5 min (t3)的血壓和心率。記錄患者蘇醒的時(shí)間以及患者躁動(dòng)情況。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用RS評(píng)分:0分,安靜且合作;1分,吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng);2分,無(wú)刺激時(shí)有掙扎,但無(wú)需按壓;3分,掙扎劇烈,需要按壓[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),不同時(shí)點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者蘇醒期間生理指標(biāo)的變化 A組和B組患者在t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)的血壓、心率變化不明顯,與t0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C組患者在t1和t2時(shí)點(diǎn)血壓明顯升高,心率明顯比t0增快(P＜0.05),與A、B兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組患者蘇醒時(shí)間的比較 C組蘇醒時(shí)間最短, B組蘇醒的時(shí)間最長(zhǎng),但是呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 3組患者蘇醒期躁動(dòng)情況的比較 A組患者發(fā)生躁動(dòng)5例(16.7%),且躁動(dòng)RS評(píng)分都只有1分;而B(niǎo)組和C組發(fā)生躁動(dòng)患者分別有11例(36.7%)和17例(56.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組中有1例躁動(dòng)RS評(píng)分為最高的3分,C組中有6例躁動(dòng)RS評(píng)分為3分,躁動(dòng)的嚴(yán)重程度明顯高于A組。見(jiàn)表3。

表1 3組患者蘇醒期間生理指標(biāo)變化±s

表1 3組患者蘇醒期間生理指標(biāo)變化±s

與本組t0比較,t=3.252,*1P＜0.05

平均動(dòng)脈壓/ mmHg A組組別與時(shí)間例數(shù)心率/ (次·min-1) 30 t077.6±9.1 77.7±8.7 t180.2±7.0 79.0±7.9 t277.1±10.1 80.0±6.5 t377.9±10.5 76.9±7.9 B組30 t078.0±9.0 77.8±7.9 t180.5±8.6 80.1±9.0 t276.9±11.2 77.5±8.6 t378.1±10.3 77.1±9.2 C組30 t078.4±8.9 76.8±7.3 t186.0±9.2*186.1±9.6*1t284.2±9.7*185.8±9.9*1t384.9±13.6*183.4±11.5*

表2 3組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較 min,±s

表2 3組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較 min,±s

組別例數(shù)意識(shí)恢復(fù)時(shí)間呼吸恢復(fù)時(shí)間拔管時(shí)間A組30 11.4±2.6 5.4±1.3 15.8±3.8 B組30 12.2±3.5 5.7±1.5 16.4±4.2 C組30 11.0±3.2 5.2±1.1 15.5±3.2

2.4 蘇醒期的不良反應(yīng) A組患者蘇醒期未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),B組患者中有6例在拔管后出現(xiàn)SpO2＜90%,經(jīng)過(guò)面罩加壓給氧后恢復(fù)正常。C組患者中有8例出現(xiàn)惡心嘔吐。均未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

表3 3組患者躁動(dòng)評(píng)分比較

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)比較常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象。它的發(fā)生機(jī)制仍不完全清楚,可能是麻醉蘇醒期部分麻醉藥物的殘余作用使得大腦皮質(zhì)與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能仍未全部恢復(fù),從而影響患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理[2]。如何降低術(shù)后患者的痛苦,提高術(shù)后患者的舒適程度,越來(lái)越引起人們的重視。

蘇醒期的傷口疼痛是引起躁動(dòng)的原因之一。瑞芬太尼由于其獨(dú)特的快速分解代謝的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),患者蘇醒后傷口疼痛以及其產(chǎn)生的痛覺(jué)高敏,可能會(huì)導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)。研究表明瑞芬太尼的痛覺(jué)高敏與N-甲基-D-門冬氨酸受體系統(tǒng)存在聯(lián)系,它可能通過(guò)一條含μ受體的調(diào)節(jié)通路來(lái)實(shí)現(xiàn),因而需要用阿片藥物[3]。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥,通過(guò)選擇性激動(dòng)μ受體,抑制去甲腎上腺素的重吸收,產(chǎn)生獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用[4]。本研究使用曲馬多2 mg·kg-1,能夠在一定程度上預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng),有43.3%患者沒(méi)有發(fā)生躁動(dòng)。同時(shí)蘇醒時(shí)間沒(méi)有延長(zhǎng),使用后循環(huán)功能沒(méi)有明顯變化,但是在拔管期心率血壓明顯升高,患者對(duì)于氣管導(dǎo)管的耐受性沒(méi)有增加。但術(shù)后使用有一定的不良反應(yīng),本組有8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。

芬太尼作為傳統(tǒng)的阿片類藥物可抑制瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺(jué)高敏,同時(shí)芬太尼與約束核以及第9和第10對(duì)腦神經(jīng)的阿片受體結(jié)合,能抑制來(lái)自咽部的刺激,有效提高對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性和減弱拔管時(shí)的高血壓反應(yīng)。氟哌利多是丁酰苯類藥物,具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)靜作用,與芬太尼合用能夠有效地減少蘇醒期的躁動(dòng)。但是芬太尼存在呼吸抑制和呼吸遺忘作用,本研究中有6例患者拔管后SpO2＜90%,經(jīng)過(guò)面罩加壓給氧后恢復(fù),這是氟芬合劑作為蘇醒期用藥時(shí)需要注意的問(wèn)題。

鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)藥,它與腦干內(nèi)的藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體結(jié)合,產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用[5]。其鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn),患者能被有效的鎮(zhèn)靜,同時(shí)又容易被喚醒,喚醒刺激一旦撤除患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。右美托咪定無(wú)呼吸抑制的作用,是全麻拔管時(shí)良好的鎮(zhèn)靜用藥[6]。右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛作用,作為靜脈用藥右美托咪定對(duì)冷加壓試驗(yàn)有輕至中度鎮(zhèn)痛效應(yīng),還可減輕疼痛引起的不愉快的感情成分。由于其鎮(zhèn)痛機(jī)制和阿片類藥物不同,可產(chǎn)生協(xié)同作用,減少阿片類藥物的用量,與安慰藥比較能減少50%麻醉藥需要量[7]。蘇醒過(guò)程中,由于各種刺激引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,血中兒茶酚胺的含量增加,引起血壓上升、心率增快。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用,在應(yīng)激反應(yīng)中能抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,血漿中兒茶酚胺濃度降低,從而保持拔管期間循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。A組患者在拔管期間血壓心率都保持穩(wěn)定,沒(méi)有明顯變化。研究表明,維持輸注右美托咪定期間就可以拔除氣管導(dǎo)管,拔管后仍可以維持輸注以保持患者無(wú)痛和鎮(zhèn)靜[6]。

研究表明右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥速度的影響[8]。減緩輸注速度、減少給藥劑量或使用阿托品和血管活性藥等能預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩。本研究采用注射泵恒速緩慢給藥,沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng),蘇醒期平穩(wěn),蘇醒時(shí)間未見(jiàn)延長(zhǎng)。

綜上所述,本研究證明,右美托咪定、曲馬多和氟芬合劑在氣管內(nèi)全身麻醉蘇醒期應(yīng)用,都能減少躁動(dòng)的發(fā)生,但是曲馬多和氟芬合劑存在一些不良反應(yīng)和安全隱患,而右美托咪定有著顯著的安全性和鎮(zhèn)靜作用,對(duì)于患者血壓和心率的穩(wěn)定以及對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受都有著良好的效果,是術(shù)后蘇醒期的重要麻醉藥物。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.023

R971.2

A

1004-0781(2014)06-0768-03

2013-06-10

2013-08-16

張杰(1975-),男,江西南昌人,副主任醫(yī)師,學(xué)士,主要研究臨床麻醉及疼痛治療。電話:(0)13970238655,E-mail:jie19750701@163.com。