小兒外科91例個體化全腸外營養(yǎng)支持調(diào)查與分析

劉晨,王銀林,范玉涵,馬學(xué)禮

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院制劑中心,銀川 750004)

小兒外科91例個體化全腸外營養(yǎng)支持調(diào)查與分析

劉晨,王銀林,范玉涵,馬學(xué)禮

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院制劑中心,銀川 750004)

目的 調(diào)查與分析小兒外科患兒個體化全腸外營養(yǎng)支持(TPN)的情況,為其合理使用提供參考。方法小兒外科使用TPN支持患兒91例,其中新生兒組22例,嬰兒組29例,幼兒組23例,兒童組17例。對患兒的一般情況、營養(yǎng)支持處方情況、給藥時機、給藥途徑、治療效果、并發(fā)癥等情況進行調(diào)查與分析。結(jié)果所有TPN處方組成完整; 84.6%能量供給量＜334.7 kJ·kg-1·d-1;49.4%脂肪乳用量＞3.0 g·kg-1·d-1,47.3%糖脂比＜1;93.4%氨基酸供給量＜2.0 g·kg-1·d-1,45.1%熱氮比＞200∶1;營養(yǎng)支持均在圍手術(shù)期禁食后24 h內(nèi)開始;經(jīng)TPN支持后,治愈87例,好轉(zhuǎn)4例;使用TPN后無發(fā)熱、黃疸病例;部分病例血漿總蛋白、清蛋白低于正常范圍;三酰甘油一過性升高6例,血糖一過性升高3例,注射部位腫脹、滲漏7例,經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論全部患兒營養(yǎng)支持給藥時機適當,短期應(yīng)用給藥途徑正確;無嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn);治療效果安全、有效;部分處方應(yīng)適當減少脂肪乳供給量,增加氨基酸的供給量。

脂肪乳;氨基酸;營養(yǎng),全腸外;外科,小兒

小兒外科患兒在胃腸道手術(shù)、創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激條件下,機體處于高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解大于合成,而且手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢,禁食時間較長,營養(yǎng)供應(yīng)不當會使機體的抵抗力和修復(fù)力下降,影響治療和預(yù)后,并導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥和病死率增加。常規(guī)補液不能滿足患兒機體的能量需求,合理的個體化全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)支持結(jié)合每例患兒的生理、病理、營養(yǎng)狀況等,進行個體化給藥[1],可以改善臨床病情和營養(yǎng)狀況,對提高危重患兒的救治成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高兒童生活質(zhì)量有顯著作用[2]。目前,臨床常采用全營養(yǎng)混合液的形式進行TPN支持,將各種營養(yǎng)素配制成全合一液,既有利于在機體內(nèi)進一步合成和使用,還可減少單獨輸注時的不良反應(yīng)。為了解小兒外科TPN支持的情況,筆者對我院小兒外科2011年1月～2013年6月使用TPN支持患兒的處方情況、營養(yǎng)支持時機、輸注途徑、治療結(jié)果及并發(fā)癥等情況進行調(diào)查與分析,以期為小兒外科TPN支持的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①應(yīng)用TPN的指征為經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總能量的70%,或預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3 d以上[3]；②配置個體化TPN的患兒。排除病例:①TPN支持后治療效果中各項指標收集不完整的病例；②輸注人清蛋白的營養(yǎng)支持病例。符合要求的患兒共91例。各組病例分布情況為:年齡＜28 d為新生兒組,22例；～1歲為嬰兒組,29例；～3歲為幼兒組,23例；～7歲為兒童組,17例。病種分布為:腸閉鎖腸狹窄12例,腸梗阻19例,急性腹膜炎20例,膽總管囊腫18例,腸套疊13例,腸穿孔7例,急性胰腺炎2例。

1.2 方法 TPN營養(yǎng)液處方由臨床醫(yī)師根據(jù)患兒個體情況制定。統(tǒng)一由我院靜脈藥物調(diào)配中心在潔凈環(huán)境下的百級層流臺上,嚴格按照TPN營養(yǎng)液操作規(guī)范、操作順序進行配置。調(diào)查患兒的一般情況(包括年齡、病種)；對各組患兒的TPN支持的處方情況,包括組成及具體情況(能量供給量、葡萄糖供給量、氨基酸供給量、脂肪供給量、熱氮比、糖脂比等),營養(yǎng)支持時機,治療效果,輸注途徑和并發(fā)癥等情況進行統(tǒng)計,分析處方的適宜性及個體化TPN支持的治療效果。營養(yǎng)素供給量的設(shè)定參考《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[3]《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》[5]以及營養(yǎng)素藥品說明書中的供給量。

2 結(jié)果

2.1 TPN支持的處方情況 調(diào)查的91例TPN支持處方,均由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素類組成,處方組成完整。具體情況見表1。

能量供給量＜334.7 kJ·kg-1·d-1的有77例,占84.6%。一般教科書所述的小兒熱量日需量約為418.4 kJ·kg-1·d-1,但由于禁食時減少了食物特殊動力作用所需的熱量,全腸外營養(yǎng)時實際日需熱量為272.0～334.7 kJ·kg-1·d-1[6]。結(jié)合小兒生理特點,低熱量腸外營養(yǎng)支持同樣可以有效糾正小兒圍手術(shù)期、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激條件下發(fā)生的低蛋白血癥,促進受抑制的免疫功能恢復(fù),更重要的是低熱量腸外營養(yǎng)支持還具有對機體干擾小、治療效果肯定、費用低、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點,可以安全有效的應(yīng)用[7]。葡萄糖和脂肪乳構(gòu)成的雙能源系統(tǒng)對氧化葡萄糖能力有限者(新生兒、嬰兒或營養(yǎng)不良的患兒)更加適用且并發(fā)癥少[8]。

表1 全腸外營養(yǎng)支持的處方情況 例

表1提示葡萄糖與脂肪乳供給比例不適當,脂肪乳的供給量偏高。在雙能源提供熱量的系統(tǒng)中,目前主張非蛋白熱量40%～50%由脂肪乳劑提供,脂肪乳劑供給過多有可能引起高脂血癥,阻礙網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能和損害肺功能,特別是對體低重兒以及在嚴重感染時[9]。針對以上調(diào)查結(jié)果,建議臨床醫(yī)師在總熱量確定的情況下,可適當增加葡萄糖的供給量,減少脂肪乳劑的供給量,以調(diào)整葡萄糖與脂肪乳能量的供給平衡。

表1中氨基酸和熱氮比結(jié)果均提示氨基酸供給量偏小。危重患兒機體在應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)大量分解消耗,對氮的需求增加,氨基酸是蛋白質(zhì)的構(gòu)成原料,胃腸外營養(yǎng)時應(yīng)給予足夠的氨基酸,因此,氨基酸一般每日需要量不應(yīng)小于2 g·kg-1[10],氨基酸的供給量應(yīng)根據(jù)病情適當增加。

2.2 TPN支持時機與使用時間 91例患兒TPN支持均為圍手術(shù)期禁食24 h內(nèi)開始實施。TPN開始的時間取決于患兒的個體情況(環(huán)境和年齡)、營養(yǎng)狀況、疾病和治療措施?；純籂I養(yǎng)支持的目的是避免饑餓,盡可能減少負氮平衡和肌肉消耗；維持組織功能,尤其是免疫系統(tǒng)、骨骼肌和呼吸機功能,促使嚴重衰竭的患兒恢復(fù)正常體質(zhì)量和身體組成。極低出生體質(zhì)量兒即使禁食1 d也是有害的,因此出生后不能短期內(nèi)進食就應(yīng)予以TPN支持[5]。TPN使用時間最長為12 d(1例),最短3 d(3例),其余使用時間在4～8 d,均屬于短期TPN應(yīng)用。

2.3 療效 91例患兒經(jīng)全腸外營養(yǎng)支持后治愈87例,好轉(zhuǎn)4例,無死亡病例；使用TPN后無發(fā)熱、黃疸的情況出現(xiàn)；總蛋白(正常值參考范圍60～80 g·L-1)＜60 g·L-138例,清蛋白(正常值參考范圍35～50 g·L-1)＜35 g·L-131例,與營養(yǎng)液處方中的氨基酸的供給量偏低有關(guān)；血糖(正常值參考范圍3.6～5.6 mmol·L-1)＞5.6 mmol·L-13例,TPN停用后,均轉(zhuǎn)為正常；三酰甘油(正常值參考范圍0.00～1.70 mmol·L-1)＞1.70 mmol·L-16例,與脂肪乳用量偏高及滴注速度有關(guān),脂肪乳劑使用劑量偏大或輸注速度過快會發(fā)生高脂血癥,建議輸注速度要緩慢；肝腎功能及血電解質(zhì)均正常。

2.4 輸注途徑與并發(fā)癥 調(diào)查處方的葡萄糖濃度及液體滲透壓的情況可知,91例TPN營養(yǎng)液的葡萄糖濃度均＜12%；76例滲透壓＜1 356 kPa,11例滲透壓1 356～1 808 kPa,4例滲透壓＞1 808 kPa。全部病例輸注途徑均選擇了周圍靜脈。小兒由于其解剖和生理特點,頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺不易成功,即使成功置管,但小兒因疼痛、恐懼、易哭鬧躁動等原因,常出現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥。采用周圍靜脈給藥,操作簡單,并發(fā)癥少而輕,并且要求液體的輸入要均勻,年齡越小越應(yīng)注意[11]?！吨袊鴥嚎颇c內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]推薦:周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營養(yǎng)配方溶液,但不建議連續(xù)輸注時間10～14 d,或超過14 d；當營養(yǎng)液配方的滲透壓＞2 034 kPa建議采用中心靜脈置管途徑；對于滲透壓偏高的營養(yǎng)液則應(yīng)在輸注過程中應(yīng)加強護理,發(fā)現(xiàn)異常,及時處理。

7例(7.7%)出現(xiàn)注射部位腫脹、滲漏,經(jīng)熱敷、更換輸注部位等處理后均好轉(zhuǎn)。TPN營養(yǎng)液中均有滲透濃度較高的氨基酸溶液和高滲葡萄糖,為輕度酸性,雖然與單瓶的氨基酸及高濃度葡萄糖的相比滲透濃度已有明顯降低,但與正常血漿滲透濃度比較仍然偏高,對靜脈仍會有一定的刺激性,個別患兒反復(fù)輸注后出現(xiàn)輸注部位紅腫、滲漏,應(yīng)及時更換注射部位,防止靜脈炎的發(fā)生。

3 討論

TPN應(yīng)用于小兒腹部外科圍手術(shù)期,對于改善患兒狀況、糾正手術(shù)造成的機體大量能量消耗,增強組織修復(fù),維持能量和水、電解質(zhì)的平衡具有明顯作用。小兒外科患兒的特點是皮下脂肪較薄,腹壁肌肉組織發(fā)育較差,患兒手術(shù)后禁食和能量的大量消耗,有發(fā)生切口感染和切口裂開的可能。TPN支持不僅保證了能量的供應(yīng),促進蛋白質(zhì)的合成,而且提高了機體免疫力,因而有利于切口愈合。

TPN個體化處方已廣泛應(yīng)用于臨床。在營養(yǎng)素的選擇方面,除1例使用了長鏈脂肪乳外,其余均選用了中長鏈脂肪乳劑及結(jié)構(gòu)脂肪乳。使用含中長鏈脂肪酸的脂肪乳劑對小兒的脂肪代謝可能更為有利,也可減輕肝臟負擔。DENNISON等[12]報道,比較中鏈/長鏈脂肪乳組和長鏈脂肪乳組持續(xù)應(yīng)用10 d的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)中鏈/長鏈脂肪乳組有更好的氮平衡和血膽紅素值,建議危重患兒使用中、長鏈脂肪酸混合脂肪乳劑。處方中氨基酸均選用小兒專用的小兒復(fù)方氨基酸注射液,蔡威[13]對77例新生兒氮源的選用小兒專用氨基酸和成人氨基酸的對照研究發(fā)現(xiàn),在體質(zhì)量增加方面、TPN相關(guān)膽汁淤積發(fā)生、TPN1周后的血清氨基酸譜的變化等方面,小兒專用氨基酸體現(xiàn)出極顯著的優(yōu)勢。

TPN支持嚴重的并發(fā)癥是TPN相關(guān)膽汁淤積,極少數(shù)可以發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化或肝衰竭。TPN相關(guān)膽汁淤積的發(fā)生率與禁食時間長短有關(guān),禁食時間延長,則發(fā)生率增加[14]。TPN相關(guān)膽汁淤積的發(fā)生與靜脈營養(yǎng)的持續(xù)時間、熱量的攝入顯著相關(guān)[15]。調(diào)查的91例處方中,全腸外營養(yǎng)支持時機均在禁食24 h內(nèi),多數(shù)能量不高,脂肪、葡萄糖的負荷在推薦范圍內(nèi)、TPN短期應(yīng)用等,這些都是膽汁淤積、醫(yī)源性高血糖等并發(fā)癥發(fā)生率低的原因之一。

組方上還有些問題需要在臨床應(yīng)用引起注意。雖然小兒的生理條件具有一定特殊性,一些營養(yǎng)素的供給量比成年人高,但是在組方上,合理配比的要求是相同的。調(diào)查中,部分處方只是滿足的小兒的供給量,而忽視了TPN營養(yǎng)液整體的合理配比,如糖脂比、熱氮比等。臨床研究證明,合理的TPN支持是既要滿足個體化的營養(yǎng)素供給量,又需要滿足TPN營養(yǎng)液的合理配比,這樣營養(yǎng)液中各營養(yǎng)素才能夠發(fā)揮其最大的作用,達到營養(yǎng)支持設(shè)定的目標。

在患兒身體條件允許的情況下,從TPN過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)的時間做到盡可能縮短,這樣既能保證腸黏膜屏障的完整性,降低菌群失調(diào)、腸源性感染的發(fā)生率,又促進了胃腸功能的恢復(fù),增加營養(yǎng)素的利用[16],讓患兒獲得最大的受益。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.016

R977.9;R591

A

1004-0781(2014)05-0606-03

2013-12-18

2014-01-08

劉晨(1975-),女,寧夏青銅峽人,副主任藥師,碩士,研究方向:醫(yī)院藥學(xué)。電話:0951-6743203,E-mail:lch6767@163.com。