真武湯加減治療冠心病慢性心力衰竭臨床研究*

侯新蕊 陳典璇

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

真武湯加減治療冠心病慢性心力衰竭臨床研究*

侯新蕊 陳典璇

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

目的觀察真武湯辨證加減治療冠心病慢性心力衰竭（CHF）的療效。方法將106例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各53例，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯辨證加減治療，2個(gè)療程后對比治療結(jié)果。結(jié)果觀察組總有效率92.45％，優(yōu)于對照組的73.58％，治療后兩組中醫(yī)證候評分、N端腦鈉肽原血清水平均較治療前降低，左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離均較治療前提高，觀察組均較對照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論真武湯加減治療冠心病CHF可促進(jìn)患者病情緩解，抑制心室重構(gòu)，改善心肺功能狀態(tài)，提高臨床療效。

冠心病 慢性心力衰竭 真武湯

慢性心力衰竭（CHF）為多數(shù)冠心病患者的最終歸宿，是冠心病患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一，多漸進(jìn)性進(jìn)展，直至失代償而導(dǎo)致患者死亡［1］。真武湯有溫陽利水之效，其所主治少陰陽虛水泛諸癥，與CHF臨床表現(xiàn)極為相似［2］。本研究觀察以其為基礎(chǔ)辨證加減在冠心病CHF治療中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確冠心病病史且與CHF有明顯相關(guān)性；心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級；近期（1個(gè)月內(nèi)）未進(jìn)行系統(tǒng)抗心衰治療；簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取本院2010年11月至2013年11月期間門診部及住院部收治的106例患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各53例。觀察組中男性28例，女性25例；年齡51～84歲，平均（68.70±8.30）歲；冠心病病程3～19年，平均（7.10±2.90）年；CHF病程1～11年，平均（3.60±1.90）年。對照組中男性32例，女性21例；年齡53～85歲，平均（69.70±8.50）歲；冠心病病程4～18年，平均 （6.90±2.80）年；CHF病程1～9年，平均（3.30±1.70）年。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］相關(guān)治療措施給予常規(guī)抗心衰對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予真武湯加減：制附子9 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，炙甘草12 g，牛膝12 g，桃仁12 g，紅花9 g；氣虛甚者加人參12 g，黃芪45 g，麥冬12 g；伴痰濁者加薤白12 g，制半夏9 g，瓜蔞12 g；氣滯甚者加柴胡15 g，陳皮12 g，枳殼12 g；伴寒凝者加桂枝12 g，薤白12 g，細(xì)辛9 g；伴陰虛者加麥冬15 g，酸棗仁15 g，玄參12 g。每日1劑，水煎100 mL，早晚分服。兩組均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、后抽取晨起空腹肘靜脈血以酶聯(lián)免疫法測定N端腦鈉肽原（NT-proBNP）血清水平，行心臟彩超測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），行 6 min步行試驗(yàn)記錄步行距離，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］對患者中醫(yī)證候進(jìn)行評分，包括心悸、氣短、胸悶、喘息、乏力、浮腫、盜汗、自汗、咳嗽、咳痰、尿少、畏寒、煩躁、腹脹等14項(xiàng)，每項(xiàng)分為無、輕、中、重4個(gè)量度，分別計(jì)為0、1、2、3分，總分42分，分?jǐn)?shù)越低，心力衰竭證候越輕。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。顯效為心力衰竭證候明顯減輕，積分減少≥70％，心功能分級（NYHA）評定為Ⅰ級或較前提高2級或以上。有效為心力衰竭證候有所減輕，積分減少≥30％，心功能分級（NYHA）較前提高1級。無效為未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)但病情未惡化。加重為心力衰竭證候較前惡化或死亡。顯效、有效之和為總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。結(jié)果示觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組CHF患者綜合療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療組治療前中醫(yī)證候評分為（22.17±6.46）分，治療后為（5.53±3.26）分；對照組治療前中醫(yī)證候評分（21.69±6.30）分，治療后為（9.28±5.36）分，治療后兩組中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低，觀察組治療前后差值明顯大于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距離比較 見表2。兩組治療后NT-proBNP血清水平均較治療前降低（P＜0.05），LVEF、6 min步行距離均較治療前提高（P＜0.05），觀察組均較對照組改善更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組CHF患者NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距離比較（±s）

表2 兩組CHF患者NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距離比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別NT-proBNP（pg/mL） LVEF（％）6 min步行距離（m）治療組 治療前 251.69±89.57（n＝53） 治療后 451.48±98.76*△對照組 治療前 234.74±83.49 2907.72±597.59 37.46±4.07 321.48±137.75*△ 54.08±5.41*△2716.51±546.86 37.63±4.19（n＝53） 治療后 393.17±97.61*919.46±153.72* 47.81±5.34*

3 討論

冠心病為常見的心血管疾病，其繼發(fā)的長期、慢性、持續(xù)性心肌損傷、心肌能量異常代謝等病理改變可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、功能改變，降低心室泵血和充盈能力，心臟射血量不能滿足機(jī)體所需而形成CHF［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心室重構(gòu)是冠心病CHF發(fā)生、進(jìn)展的基本病理機(jī)制，而此與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活有密切關(guān)系，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以β受體阻滯劑、RASS抑制劑聯(lián)合強(qiáng)心、利尿等藥物作為冠心病CHF常規(guī)治療方案［6］。研究發(fā)現(xiàn)，雖然抗心衰治療方案不斷進(jìn)展，但對于難治性心衰或重度心衰患者，即使臨床癥狀有所控制，但病情仍漸進(jìn)性進(jìn)展，常規(guī)治療方案難以改善患者生存狀況［7］。

冠心病類屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“胸痹”等范疇，病位在心，心病日久，陽氣不振，難以充養(yǎng)血脈，臟腑功能失調(diào)，腎陽虛衰難以蒸騰水液，肺氣虛耗則無力行水，脾運(yùn)失健則水濕不運(yùn)，均可致水飲內(nèi)停、氣血瘀滯，瘀水互結(jié)而成“喘證”、“水腫”［8］，即為西醫(yī)之CHF。正如《素問·痹論》所言“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，其發(fā)病以心腎陽虛為本，治療應(yīng)以溫陽利水為基而進(jìn)行辨證加減。真武湯源自《傷寒論》，其方以附子辛熱溫陽為君，峻補(bǔ)腎陽、行水化飲；白術(shù)健脾補(bǔ)氣、茯苓暖脾滲濕為臣，健脾培土制水飲，開州都通達(dá)水液；芍藥養(yǎng)血斂陰為佐，一者陰中求陽以求生化，二者引陽入陰以防溫燥傷陰；炙甘草溫陽和中兼為佐使，溫心陽兼制附子之毒，諸藥合用，可收溫陽化水之效。研究表明，真武湯加味改善CHF患者臨床癥狀可能與其調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能有關(guān)［9］；其對心肌肥厚的抑制作用與塞來昔布類似，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用［10］，并對CHF模型大鼠心肌細(xì)胞凋亡有明顯抑制作用［11］。筆者以真武湯為基溫陽利水，加牛膝通利血脈，加桃仁、紅花活血通絡(luò)逐瘀血，諸藥合用，可標(biāo)本兼顧，療效更佳。觀察顯示，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療后中醫(yī)證候積分改善明顯優(yōu)于對照組，提示真武湯加減可促進(jìn)冠心病CHF患者病情緩解，提高臨床療效。

NT-proBNP為近年來新興的心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，其應(yīng)用方便、快捷，且生理波動小，對心力衰竭近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有良好預(yù)測作用［12］。LVEF是指左心室每次搏動血液輸出量與其舒張末期容積量的百分比，其與左心室收縮功能呈正相關(guān)，為常用的心功能影像學(xué)判斷指標(biāo)［13］。6 min步行試驗(yàn)通過患者6 min內(nèi)在平直路面上的步行距離客觀評價(jià)患者運(yùn)動耐力，可評估患者心肺功能狀態(tài)［14］。本觀察顯示，觀察組治療后NT-proBNP血清水平、LVEF、6min步行距離均較對照組改善更為明顯，提示真武湯加減可抑制冠心病CHF患者心室重構(gòu)，改善心肺功能狀態(tài)。

總之，真武湯加減治療冠心病CHF可促進(jìn)患者病情緩解，抑制心室重構(gòu)，改善心肺功能狀態(tài)，提高臨床療效，值得進(jìn)一步研究。

［1］王永剛，鐘偉，于遠(yuǎn)望，等.參附芎澤膠囊治療慢性心力衰竭59例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（3）：218-221.

［2］李巖.真武湯證淺析［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（1）：63-64.

［3］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：81-84.

［5］孫雪平，劉莉，鄒國良，等.參芪益心湯加減治療慢性心力衰竭60例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30（3）：87-89.

［6］楊清華，張以昆，邢俊娥，等.中醫(yī)分期辨證治療慢性心力衰竭療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（1）：58-59.

［7］申浩，艾青華，謝雁鳴，等.參芪扶正注射液聯(lián)合常規(guī)用藥治療心力衰竭的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國中藥雜志，2013，38（18）：3200.

［8］靳春鳳，呂炳祿，趙建東，等.真武湯重用茯苓治療心肌病心力衰竭174例療效觀察［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，41（11）：66-67.

［9］簡亞平，張湘東，陳曉育，等.真武湯加味對慢性心力衰竭及血漿一氧化氮、內(nèi)皮素的影響［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2013，24（2）：352-353.

［10］付研，馬炳辰.不同病因重癥心力衰竭急診救治對策［J］.中國醫(yī)刊，2012，47（5）：3.

［11］白玲強(qiáng)，于軍，姜敏華，等.芪藶強(qiáng)心膠囊對急性心肌梗死行延遲性PCI術(shù)后心力衰竭患者的治療作用［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（6）：686-688.

［12］NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識小組.NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識［J］.中國心血管病研究，2011，9（6）：401-407.

［13］權(quán)曉慧，李毓杰.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合輔酶Q10佐治慢性心力衰竭的臨床觀察［J］.疑難病雜志，2014，13（1）：77-79.

［14］梁湛，吳冠林.中西醫(yī)結(jié)合在慢性心衰康復(fù)治療中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（12）：21-22.

Clinical Observation of Zhenwu Decoction Treating Chronic Heart Failure of Coronary Heart Disease

HOU Xin-rui，CHEN Dian-xuan.Cardiology General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Objective：To observe the clinical application effect of Zhenwu Decoction treating chronic heart failure of coronary heart disease.M ethods：106 patients with chronic heart failure of coronary heart disease were randomly divided into control group and observation group with 53 cases in each group.Control group was given conventional treatment while observation group on the basis of that was added Zhenwu Decoction.After 2 courses of treatment，the results were compared.Results：Observation group has the total efficiency of 92.45％，higher than 73.58％of control group after treatment.TCM symptoms scores and N terminal brain natriuretic peptide levels in serum were lower than those before treatment in both groups.Left ventricular ejection fraction and 6 min walking distance increased than those before treatment.Observation group improved more significantly than control group and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Zhenwu Decoction treating CHD of CHF can contribute to patients in remission，inhibit left ventricular remodeling，improve heart and lung function，and improve clinical efficacy.

Zhenwu Decoction；Coronary heart disease；Chronic heart failure

R541.4

B

1004-745X（2014）04-0579-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.006

國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2009BA186B04）

2013-11-02）