非侵入性呼吸支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察

田鸞英，陳俊

（深圳市南山區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518052）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

非侵入性呼吸支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察

田鸞英，陳俊

（深圳市南山區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518052）

目的觀察非侵入性呼吸支持對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效。方法將胎齡≤35周，且符合新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)的82例早產(chǎn)兒作為觀察對(duì)象。盡早給予NCPAP支持，若失敗則改用NIPPV支持，必要時(shí)使用PS或機(jī)械通氣。結(jié)果82例觀察對(duì)象全部使用了NCPAP，其中19例因效果不明顯改用了NIPPV，66例使用了PS；72 h內(nèi)無(wú)一例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，但有4例患兒后期因合并院內(nèi)感染或BPD使用了氣管插管機(jī)械通氣；82例中1例因先天性腸閉鎖于生后第二天轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例因經(jīng)濟(jì)原因于第2天簽字出院，其余80例均痊愈出院。結(jié)論無(wú)創(chuàng)呼吸支持用于治療早產(chǎn)兒NRDS療效肯定，部分患兒如果盡早使用NCPAP或NIPPV，可以不使用PS。因無(wú)創(chuàng)呼吸支持經(jīng)濟(jì)便捷，值得臨床推廣應(yīng)用。

呼吸窘迫綜合征；早產(chǎn)兒；鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧；經(jīng)鼻間歇正壓通氣；肺表面活性物質(zhì)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要是由于肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)(PS)不足而導(dǎo)致肺萎陷、肺順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。該病是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因之一。近10年來(lái)，有關(guān)NRDS的治療尤其是呼吸支持方式發(fā)生了明顯變化，無(wú)創(chuàng)支持模式得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。我們?cè)谂R床工作中將無(wú)創(chuàng)呼吸支持與肺表面活性物質(zhì)相結(jié)合治療NRDS，取得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2011年8月1日至2013年7月31日因呼吸急促入住我科的早產(chǎn)兒，胎齡≤35周，且符合新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，共82例。其中極低出生體重兒28例，超低出生體重兒3例，男性36例，女性46例；胎齡27.4～35.0周，平均(31.9±2.3)周，出生體重830～3 200 g，平均(1 833±513)g。

1.2 母孕史和分娩史所有研究對(duì)象均屬自然受孕，雙胎8例，產(chǎn)前胎窘8例，2例輕度窒息，42例完成產(chǎn)前激素療程，14例未完成療程，26例未使用糖皮質(zhì)激素。母孕期合并妊娠糖尿病10例，胎盤早剝8例，胎膜早破＞24 h者22例，合并妊娠高血壓4例，確診絨毛膜羊膜炎3例，24例無(wú)明顯并發(fā)癥。48例經(jīng)陰道分娩，8例選擇性剖宮產(chǎn)，26例緊急剖宮產(chǎn)。

1.3 治療方法①肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用指征：存在下列3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素者：胎齡≤28周；出生前未使用激素或激素用量不足；男性；出生時(shí)窒息；出生時(shí)需要?dú)夤懿骞埽黄蕦m產(chǎn)；多胎；母親患糖尿??；家族易感性；胸片呈Ⅲ級(jí)以上改變。②呼吸支持模式的選擇：只要存在上述NRDS的危險(xiǎn)因素之一或生后出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定的情況，均立即給予鼻塞式持續(xù)氣道正壓給氧(nCPAP)(初調(diào)壓力4～5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)支持；當(dāng)壓力≥7 cmH2O、FiO2≥0.4時(shí)，若PaO2仍＜50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或PCO2＞60 mmHg，則改用經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)；當(dāng)FiO2≥0.6而PaO2＜50 mmHg或pH＜7.25或PCO2＞65 mmHg時(shí)，選擇氣管插管機(jī)械通氣治療。③抗生素的選擇：所有NRDS患兒于生后均使用抗生素，直至血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血培養(yǎng)評(píng)估排除感染為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件，治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05被視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床診療經(jīng)過(guò)82例全部使用NCPAP，其中19例因效果不明顯改用了NIPPV，無(wú)創(chuàng)呼吸支持的啟用時(shí)間為生后0.12～15 h，平均(1.72±3.00)h，其中48例(58.8%)于生后30 min內(nèi)啟用，持續(xù)使用時(shí)間為30～180 h，平均(75±32)h，72 h內(nèi)無(wú)一例使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，但有4例患者后期因合并院內(nèi)感染或BPD使用了氣管插管機(jī)械通氣。82例中66例使用了PS，其中2例使用了2劑，用量101～242 mg/(kg·次)，平均(170±27)mg/(kg·次)，啟用時(shí)間為生后1～20 h，平均(2.22±3.76)h。

2.2 治療前后血?dú)夥治龅淖兓醒芯繉?duì)象均于接受PS或/和呼吸支持前及治療后30 min～2 h行血?dú)夥治觯Y(jié)果如表1所示：pH、PaO2、PCO2及SaO2均有明顯改善(P＜0.05)。

表1 接受PS或/和呼吸支持前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 接受PS或/和呼吸支持前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸82例中1例因先天性腸閉鎖于生后第2天轉(zhuǎn)深圳市兒童醫(yī)院外科治療，1例因經(jīng)濟(jì)原因于第2天簽字出院，其余80例均痊愈出院，住院2～102 d，平均(25.3±13.5)d。住院期間有18例發(fā)生院內(nèi)感染(肺部或敗血癥)，2例發(fā)生Ⅱ級(jí)顱內(nèi)出血，18例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，4例發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良(BPD)，3例ROP，其中1例接受了激光治療，其余2例自然恢復(fù)。

3 討論

眾所周知，PS對(duì)減少NRDS的發(fā)病，減輕呼吸衰竭及降低病死率有明顯作用。有資料顯示PS替代治療可使NRDS病死率降低33%，無(wú)慢性并發(fā)癥的存活率增加17%。PS用于NRDS已成為早產(chǎn)兒的常規(guī)治療手段，但對(duì)如何最好地應(yīng)用這項(xiàng)有效的治療措施仍面臨很多爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的治療方案PS聯(lián)合呼吸機(jī)治療的方法常可能引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、慢性肺疾病等并發(fā)癥，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是早產(chǎn)兒感染敗血癥甚至死亡的重要原因，因此受到越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。1992年由Verder及其同事[2]首次提出INSURE (Intubate surfactant extubate)技術(shù)即氣管插管、注入PS、然后拔管的方案，立即得到國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。Dani等[3]的研究結(jié)果表明，對(duì)胎齡＜30周的早產(chǎn)兒予PS治療后早期使用NCPAP可減少機(jī)械通氣的需要或減少呼吸支持的時(shí)間，而且可減少PS的用量和住NICU的時(shí)間。2010版歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理共識(shí)指南推薦[4]：對(duì)有呼吸窘迫綜合征危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，如胎齡＜30周不是必須使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用NCPAP，直至臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估；對(duì)已經(jīng)發(fā)生呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒應(yīng)早期使用NCPAP并治療性使用PS以減少機(jī)械通氣。本研究顯示，82例中有66例應(yīng)用了PS+無(wú)創(chuàng)呼吸支持，符合INSURE技術(shù)特點(diǎn)，這所有66例均無(wú)需使用機(jī)械通氣。

本研究中，另有16例并未使用PS，只是單純使用了無(wú)創(chuàng)呼吸支持，即取得了良好的臨床效果。Vaucher等[5]研究顯示，對(duì)于極不成熟早產(chǎn)兒，生后早期應(yīng)用PS和早期應(yīng)用NCPAP的近遠(yuǎn)期結(jié)局均無(wú)明顯不同。Lindner等[6]亦報(bào)道，即便是超低出生體重兒仍有25%不需要給PS，僅需要NCPAP即可。因?yàn)榫湍壳岸?，給PS需要?dú)夤懿骞?，而后者可能?dǎo)致氣道損傷和低氧血癥的發(fā)生，因此，對(duì)部分早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，并不必全部實(shí)施INSURE技術(shù)。

NCPAP是輔助通氣的一種無(wú)創(chuàng)傷支持模式之一，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作容易、價(jià)廉、療效亦較肯定，能使NRDS患兒在呼吸末保持肺泡正壓、增加功能殘氣量和防止肺泡發(fā)生萎陷以改善通氣功能，減少通氣死腔和通氣灌流平衡，而使PaO2上升，肺間質(zhì)水腫減輕，肺泡表面活性物質(zhì)消耗減少。本研究經(jīng)NCPAP治療后PaO2和SaO2、pH較治療前明顯升高，而PaCO2均較治療前下降(P＜0.05)，表明NCPAP治療NRDS療效可靠。

但NCPAP常因患兒出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停或嚴(yán)重的二氧化碳潴留而需重新氣管插管接呼吸機(jī)通氣。近年來(lái)，得益于各種呼吸機(jī)提供無(wú)創(chuàng)模式的多樣化，經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)作為另一種無(wú)創(chuàng)呼吸支持方式得到了越來(lái)越多的臨床應(yīng)用。NIPPV通過(guò)非侵入性途徑不僅給患兒提供了穩(wěn)定的呼吸末正壓，防止肺泡萎縮，還提供一定的吸氣峰壓(PIP)以充分?jǐn)U張小氣道，減少呼吸功，而且對(duì)于嚴(yán)重呼吸暫停的患兒因能給予設(shè)定的呼吸頻率進(jìn)行通氣支持，因此對(duì)NCPAP治療失敗的部分病例仍有效。大量的研究證明[7-9]，與NCPAP相比，NIPPV能更好地維持有效通氣，進(jìn)一步減少需要?dú)夤懿骞艿膸茁剩瑥亩鴾p少了機(jī)械通氣的并發(fā)癥。我們的結(jié)果顯示，82例中19例因NCPAP治療失敗后改用NIPPV，均取得了良好效果，早期無(wú)一例需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。但有4例患者后期因肺部感染再次使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療失敗，需氣管插管機(jī)械通氣。

本研究中的所有病例均為院內(nèi)出生，NCPAP啟用時(shí)間為生后0.12～15 h，平均(1.72±3.00)h，其中48例(58.8%)于生后30 min內(nèi)啟用，表明早診斷、早治療是取得良好效果的關(guān)鍵。因?yàn)楸M早給予呼吸末正壓，不僅能促進(jìn)出生后肺液吸收、減少PS的消耗和滅活，而且能避免呼氣末肺泡塌陷及吸氣時(shí)塌陷肺泡擴(kuò)張所致的剪切傷。所以，越早使用NCPAP或NIPPV，越有機(jī)會(huì)減少PS的使用和機(jī)械通氣。

綜上所述，早期應(yīng)用INSURE技術(shù)治療早產(chǎn)兒NRDS療效肯定，但部分患兒如果盡早使用NCPAP或NIPPV，可以不使用PS。因無(wú)創(chuàng)通氣方式不需經(jīng)氣管插管，其治療的安全性高，可操作性強(qiáng)，而且經(jīng)濟(jì)便捷，值得臨床推廣應(yīng)用，且越早應(yīng)用效果越好。

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Noninvasive respiratory support for preterm infants with respiratory distress syndrome.

TIAN Luan-ying, CHEN Jun.Department of Neonatology,Nanshan Maternity&Child Healthcare Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518052, Guangdong,CHINA.

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of noninvasive respiratory support for preterm infants with respiratory distress syndrome.MethodsChart data of inborn infants≤35 weeks with respiratory distress syndrome(RDS)in the period 1stAug 2011 to 31stJuly 2013 were reviewed.Nasal continuous positive airway pressure (NCPAP)was given as early as possible when RDS was suspected,while nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV)was given to those failed NCPAP.Mechanical ventilation(MV)or surfactant would be given as necessary.ResultsEighty-two preterm infants were enrolled,all of which received NCPAP in 72 hours of age,and nineteen received NIPPV due to failure of CPAP.No infants needed MV in their first 72 hours of life,but 4 infants needed in the later due to nosocomial infection or bronchopulmonary dysplasia(BPD).Eighty of 82 infants recovered except one transferred to surgery departmemt due to intestinal atresia and another one gave up due to economical reason. ConclusionNoninvasive respiratory support is successful and safe for preterm infants with respiratory distress syndrome,and NIPPV is more effective than NCPAP.And the earlier the use,the better the outcome.

Respiratory distress syndrome;Preterm infant;Nasal continuous positive airway pressure (CPAP);Nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV);Pulmonary surfactant

R722.12

A

1003—6350（2014）13—1988—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0771

2013-10-23)

田鸞英。E-mail：1782701141@qq.com