胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌臨床療效觀察

徐秋生

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 054001)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌臨床療效觀察

徐秋生

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院胸外科，河北 邢臺(tái) 054001)

目的觀察胸腔鏡下肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。方法回顧性分析2008年4月至2010年4月在我院胸外科住院手術(shù)治療的80例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床診治資料，按手術(shù)方式的不同分為觀察組(胸腔鏡組)30例和對(duì)照組(開(kāi)胸組)50例。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后病理分期、住院天數(shù)、生存率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果80例患者均手術(shù)順利，無(wú)死亡病例；胸腔鏡組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于開(kāi)胸組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；淋巴結(jié)清掃情況、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后病理分期、住院天數(shù)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；胸腔鏡組的局部復(fù)發(fā)率與開(kāi)胸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；采用Kaplan Meier生存曲線比較兩組間1、2、3年生存率顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步分別對(duì)比兩組Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期和Ⅱ期病灶直徑小于5 cm的非小細(xì)胞肺癌臨床效果顯著，值得臨床推廣。

胸腔鏡；開(kāi)胸手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌；臨床療效

早在20世紀(jì)90年代就有關(guān)于胸腔鏡下肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)報(bào)道，在經(jīng)歷了器械設(shè)備及操作技術(shù)的逐步改進(jìn)后，胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為部分非小細(xì)胞肺癌的重要治療手段之一[1]。胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量高、能夠較早的接受術(shù)后放化療等輔助治療，已經(jīng)獲得了眾多醫(yī)患的廣泛認(rèn)可。目前該手術(shù)方式主要適用于腫瘤病灶最大直徑≤5 cm的Ⅰ期Ⅱ期的周圍型非小細(xì)胞肺癌[2]。已有許多的研究表示該手術(shù)方式在治療部分非小細(xì)胞肺癌中顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)，但也有學(xué)者對(duì)胸腔鏡手術(shù)的安全性、徹底性和有效性提出質(zhì)疑，部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)胸手術(shù)具有暴露充分，止血方便，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃徹底等優(yōu)勢(shì)[3]。關(guān)于兩種手術(shù)方式的選擇至今仍存有一定程度的爭(zhēng)議。本文通過(guò)比較胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的臨床療效，進(jìn)一步探討胸腔鏡手術(shù)治療腫瘤病灶最大直徑≤5 cm的Ⅰ期Ⅱ期的周圍型非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008年4月至2010年4月在我院胸外科住院手術(shù)治療的Ⅰ期和Ⅱ期病灶直徑小于5 cm的80例非小細(xì)胞肺癌患者，其中男性55例，女性25例；年齡30～78歲，平均(61.23±8.25)歲；病理類型：鱗癌41例，腺癌37例，其他類型癌2例(大細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例)；病變部位：左肺上葉19例，左肺下葉21例；右肺上葉16例，右肺中葉2例，右肺下葉22例；病理Ⅰ期20例，Ⅱ期60例；病灶直徑小于3 cm者43例，3～5 cm者37例；吸煙者20例，原來(lái)吸煙者30例，不吸煙者30例；合并高血壓20例，糖尿病20例，冠心病10例，慢性阻塞性肺氣腫7例，肺結(jié)核6例。按手術(shù)方式的不同分為胸腔鏡組30例和開(kāi)胸組50例。兩組以上項(xiàng)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法(1)胸腔鏡組：氣管內(nèi)雙腔插管全麻，健側(cè)肺通氣。通過(guò)3個(gè)切口完成手術(shù)，主操作通道位于前胸壁腋前線第4、5肋間隙，切口長(zhǎng)3.5～4.5 cm；輔助操作孔位于后胸壁肩胛下角線第8、9肋間隙，觀察孔位于胸側(cè)壁腋中線第7、8肋間隙，鏡下肺葉切除的操作順序與開(kāi)胸手術(shù)基本一致，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如遇腫瘤體積較大取出困難時(shí)可調(diào)整取出組織的角度，充分利用皮膚軟組織延展性和標(biāo)本袋的潤(rùn)滑作用，必要時(shí)將腫瘤組織剪切取出。(2)開(kāi)胸組：氣管內(nèi)雙腔插管全麻，健側(cè)肺通氣。取第4、5肋間隙后外側(cè)切口，長(zhǎng)12～18 cm，逐層切開(kāi)，仔細(xì)止血。開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨，盡量不斷肋骨，術(shù)者直視下進(jìn)行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后病理分期、住院天數(shù)、生存率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan Meier生存曲線對(duì)生存率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)死亡病例，胸腔鏡組中有2例(6.67%)轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，主要原因?yàn)榱馨徒Y(jié)鈣化與肺血管粘連緊密分離困難。

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較胸腔鏡組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于開(kāi)胸組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后引流時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后病理分期兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較胸腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，與開(kāi)胸組的18.0%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.031，P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率比較80例患者的中位隨訪時(shí)間為30.2個(gè)月，無(wú)失訪。胸腔鏡組的局部復(fù)發(fā)率與開(kāi)胸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，采用Kaplan Meier生存曲線比較兩組患者1、2、3年生存率顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步分別比較兩組Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率比較[例（%）]

3 討論

胸腔鏡下手術(shù)治療肺癌在經(jīng)歷了多年的發(fā)展改進(jìn)后，已成為比較成熟的治療肺癌的手術(shù)方式。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的臨床指南已將該手術(shù)列為早期非小細(xì)胞肺癌治療的合理方式之一，其臨床療效與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)差別，而且其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)是開(kāi)胸手術(shù)無(wú)法比擬的[4]。大量的臨床研究顯示，腫瘤最大直徑≤5 cm的Ⅰ和Ⅱ期周圍型非小細(xì)胞肺癌，因腫瘤體積小，肺組織較容易翻動(dòng)，處理淋血管及淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)比較小，被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的最佳適應(yīng)證[5]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)胸手術(shù)具有暴露充分，止血方便，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃徹底等優(yōu)勢(shì)。關(guān)于兩種手術(shù)方式的選擇至今仍存有一定程度的爭(zhēng)議。本研究再次證明了胸腔鏡手術(shù)的安全性、徹底性和有效性。

3.1 胸腔鏡手術(shù)的安全性本組胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)死亡病例，這些數(shù)據(jù)說(shuō)明胸腔鏡手術(shù)不但沒(méi)有增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)顯露無(wú)疑，這與Marty-Ané等[6]的報(bào)道一致。

3.2 胸腔鏡手術(shù)的徹底性目前胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)主要在縱隔淋巴結(jié)清掃的徹底性方面存在一定的爭(zhēng)議。2003年Bryan等[7]首先在尸體上驗(yàn)證了胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的效果，從此以后許多學(xué)者證實(shí)胸腔鏡淋巴結(jié)清掃達(dá)到開(kāi)胸手術(shù)的水平。本次研究中兩組淋巴結(jié)清掃站數(shù)和枚數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均符合NCCN臨床指南中淋巴結(jié)清掃范圍的規(guī)定，與Villamizar等[8]學(xué)者報(bào)道一致。兩組術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間方面較為接近，從側(cè)面說(shuō)明了雖然胸腔鏡的創(chuàng)傷小，但完成的手術(shù)內(nèi)容與開(kāi)胸手術(shù)是一致的，尤其是幾乎完全相同的引流時(shí)間說(shuō)明胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃的范圍和程度與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異[9]。

3.3 胸腔鏡手術(shù)的有效性本研究胸腔鏡組的局部復(fù)發(fā)率與開(kāi)胸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Kaplan Meier生存曲線，比較兩組間1、2、3年生存率顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分別對(duì)比兩組的Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)表明在臨床療效方面，胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)幾乎無(wú)差別，這與Ikeda等[10]學(xué)者報(bào)道一致。

綜上所述，作者認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌在安全性、徹底性及有效性等各個(gè)方面與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)差異，值得臨床推廣。但是該手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，開(kāi)展需建立在熟練的開(kāi)胸手術(shù)基礎(chǔ)之上。

[1]馬建強(qiáng),楊紹軍,李旭.全胸腔鏡微創(chuàng)肺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷的臨床研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(9):76-80.

[2]Yamamoto K,Honda M,Furukawa TA,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy or open lobectomy for non-small-cell lung cancer?Minimizing selection bias in observational studies[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2013,9(7):1541-1549.

[3]何春雷.全胸腔鏡下早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)臨床效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床,2013,29(11):1205-1207.

[4]姜天爍,張鐿鐳,趙鑫,等.全電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)51例[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(2):57-58.

[5]Licht PB,J?rgensen OD,Ladegaard L,et al.A national study of nodal upstaging after thoracoscopic versus open lobectomy for clinical stageⅠlung cancer[J].Ann Thorac Sur,2013,25(23): 1102-1107.

[6]Marty-Ané CH,Canaud L,Solovei L,et a1.Video-assisted thoracoscopic lobectomy:an unavoidable trend?A retrospective single-institution series of 410 cases[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013,22(16):390-394.

[7]Kim HK,Sung HK,Lee HJ,et al.The feasibility of a two-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].J Cardiothorac Surg, 2013,8(1):88.

[8]Villamizar NR,Darrabie M,Hanna J,et al.Impact of T status and N status on perioperative outcomes after thoracoscopic lobectomy for lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,22(8):1852-1857.

[9]Puri V,Meyers BF.Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer[J].Surg Oncol Clin NAm,2013,22(1):27-38.

[10]Ikeda N,Saji H,Hagiwara M,et a1.Recent advances in video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer[J].Asian J Endosc Surg,2012, 21(9):1607-1611.

R734.2

B

1003—6350（2014）13—1980—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0767

2013-12-11)

徐秋生。E-mail：787773701@qq.com