不同內(nèi)固定方法在絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用

柏冰，侯志勇

（1.河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北 邢臺(tái) 054900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051）

·論著·

不同內(nèi)固定方法在絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用

柏冰1，侯志勇2

（1.河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北 邢臺(tái) 054900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051）

目的探討不同內(nèi)固定方法在絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用效果，為其臨床治療提供可參考依據(jù)。方法共納入90例入住我院骨科的絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為三組各30例，分別給予動(dòng)力髖螺釘(A組)、股骨近端髓內(nèi)釘(B組)及Gamma釘(C組)內(nèi)固定治療，觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等，并隨訪6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的臨床療效。結(jié)果A組、B組和C組的優(yōu)良率分別為90.00%，96.67%，93.33%，Harris評(píng)分分別為(79.24±2.13)分、(82.42±2.64)分、(79.23±2.15)分，三組的優(yōu)良率和Harris評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組的手術(shù)時(shí)間為(101.24±6.13)min、術(shù)中出血量為(521.3±191.11)ml，明顯高于B組的(82.42±6.64)min和(319.4±142.02)ml，C組的(90.23±6.15)min和(321.3±131.12)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組、B組和C組的住院時(shí)間分別為(15.33±2.11)d、(15.04±1.93)d、(14.63±2.21)d，骨折愈合時(shí)間分別為(12.02±2.51)周、(11.22±2.21)周、(11.13±2.13)周，三組的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組發(fā)生髓內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的例數(shù)最多，其次為C組，B組并發(fā)癥的發(fā)生最少。結(jié)論在治療絕經(jīng)后股骨頸骨折的內(nèi)固定方法中，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定的總體療效好于動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨折；內(nèi)固定；臨床療效

隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率亦隨之明顯增高，對(duì)于絕經(jīng)后女性而言，由于骨質(zhì)疏松的增加，進(jìn)一步增加了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。由于股骨轉(zhuǎn)子的血管比較豐富，因此骨折后極少出現(xiàn)不愈合情況，但由于解剖結(jié)構(gòu)等影響易發(fā)生髖內(nèi)翻[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用內(nèi)固定治療得到巨大的進(jìn)步，但不同內(nèi)固定方法各有利弊。本文旨在探討不同內(nèi)固定方法在絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值，為其臨床治療提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料連續(xù)收集2010年1月至2013年1月90例入住河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科骨科的絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折女性患者，均有外傷史，不同程度疼痛、壓痛、外旋畸形，且行X線檢查可見骨折，年齡48～73歲，平均(58.1±5.2)歲，摔倒33例，車禍20例，突然扭轉(zhuǎn)27例，其他10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～75歲；(2)絕經(jīng)后女性；(3)未合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞75歲；(2)合并手術(shù)治療禁忌證；(3)肝腎功能明顯異常；(4)合并原發(fā)性意識(shí)障礙、心理應(yīng)激、精神疾病等；(5)合并其他部位嚴(yán)重外傷；(6)中斷治療和隨訪者。本研究無(wú)醫(yī)學(xué)倫理沖突，經(jīng)本研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法入院后詳細(xì)記錄患者信息，積極完善血細(xì)胞分析、心電圖、胸片等相關(guān)檢查、化驗(yàn)，根據(jù)病情均給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，并早期無(wú)創(chuàng)傷復(fù)位行脛骨牽引或皮牽引3～7 d。采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為三組各30例，手術(shù)方法分別給予動(dòng)力髖螺釘(A組)、股骨近端髓內(nèi)釘(B組)及Gamma釘(C組)內(nèi)固定治療，三組患者的性別、年齡、損傷原因等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊哐雠P位于牽引床上，患肢伸直固定，術(shù)中保持患肢外展30°，內(nèi)旋15°～20°，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端切開3～5 cm，露出大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，入釘點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前后中間進(jìn)針。分別置入動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘及Gamma釘。Gamma釘?shù)牟迦氡仨氂檬滞七M(jìn)，拉力螺釘深度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm，放松下肢牽引，轉(zhuǎn)動(dòng)拉力螺釘改錐的加壓螺母，尾端在皮質(zhì)外0.5 cm；置入遠(yuǎn)端鎖釘、安放防旋轉(zhuǎn)螺釘，保證拉力螺釘?shù)妮S向滑動(dòng)，最后用尾釘封住髓內(nèi)釘近端。術(shù)后給予患者相應(yīng)的抗凝治療預(yù)防深靜脈血栓的形成，常規(guī)給予患者抗生素治療；術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者行床上功能鍛煉，2～3周后可無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)，待X線示骨折愈合后可負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量及并發(fā)癥等，術(shù)后定期復(fù)查X線檢查了解骨折愈合情況，隨訪6個(gè)月，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)[3]對(duì)患者術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：＜70分為差，70～89分為良，90～100分為優(yōu)，優(yōu)+良為總優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)為正態(tài)分布且方差齊者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩組間采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后三組療效比較治療后三組患者的治療優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Harris評(píng)分比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治療后三組患者的療效比較（±s，例）

表1 治療后三組患者的療效比較（±s，例）

2.2 三組患者的治療情況比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩兩比較，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯高于B組(t=3.434，3.331)和C組(t=3.765，3.687)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 治療后三組患者的治療情況比較(±s)

表2 治療后三組患者的治療情況比較(±s)

2.3 治療后三組患者的并發(fā)癥比較治療后A組患者發(fā)生髓內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的例數(shù)最多，其次為C組，B組并發(fā)癥的發(fā)生最少，見表3。

表3 治療后三組間并發(fā)癥比較（例）

3 討論

生理性絕經(jīng)是卵巢功能自然衰退的結(jié)果，意味著卵巢生殖功能終止。絕經(jīng)年齡反映卵巢的生殖壽命，細(xì)胞衰老是絕經(jīng)的結(jié)果。對(duì)于絕經(jīng)后女性而言，其易在下肢突然扭轉(zhuǎn)等間接外力及直接外力接觸情況下發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用外科手術(shù)固定治療措施。其中與外固定相比，內(nèi)固定為中心固定，可以更好的縮短力臂，增加抗彎能力。

目前臨床上存在多種類型的髓內(nèi)固定技術(shù)及器械，采用何種內(nèi)固定方法目前仍存在爭(zhēng)議。絕經(jīng)后女性由于機(jī)體內(nèi)分泌機(jī)制的紊亂可能引起骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，管狀骨的皮質(zhì)間孔隙增大[4]。因此絕經(jīng)后女性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療應(yīng)具備較好的抗彎、抗剪及抗扭性能，以期更好的應(yīng)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間的剪應(yīng)力及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的解剖特點(diǎn)[5]。本研究分析動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘及Gamma釘三種不同內(nèi)固定方法在絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值，療效比較發(fā)現(xiàn)三組治療優(yōu)良率分別為90.00%、96.67%、93.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Harris評(píng)分比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見三種內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好的臨床療效。進(jìn)一步對(duì)三組治療情況分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力髖螺釘組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯高于股骨近端髓內(nèi)釘組與Gamma釘組，股骨近端髓內(nèi)釘組與Gamma釘組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娕c股骨近端髓內(nèi)釘組、Gamma釘組相比，動(dòng)力髖螺釘組相對(duì)比較差。分析原因認(rèn)為絕經(jīng)后女性由于存在股骨頸和小梁骨(椎體)的特異小梁骨結(jié)構(gòu)喪失的特點(diǎn)，動(dòng)力髖螺釘雖然可以使內(nèi)固定釘隨著骨折面的吸收緩慢向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短，保證骨折端的密切接觸，促進(jìn)骨折的愈合，但其是由固定釘和一帶柄的套筒組成的，切口比較大，因此增加了手術(shù)時(shí)間，且出血量比較多。明顯不符合絕經(jīng)后女性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定。

王春輝等[6]選取股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者99例，依據(jù)治療方式的不同分為動(dòng)力髖螺釘組、Gamma釘組和股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘組總有效率較動(dòng)力髖螺釘組、Gamma釘組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且內(nèi)固定時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均短于動(dòng)力髖螺釘組、Gamma釘組(P＜0.05)。三組骨痂出現(xiàn)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與本研究結(jié)果相似。

本研究分析三種內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)力髖螺釘組發(fā)生髓內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的例數(shù)最多，其次為Gamma釘組，股骨近端髓內(nèi)釘組并發(fā)癥的發(fā)生最少。分析原因認(rèn)為由于動(dòng)力髖螺釘力臂較長(zhǎng)，缺乏較好的抗旋轉(zhuǎn)能力，易引起股骨頭切割，同時(shí)由于其只固定股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)部，存在骨質(zhì)疏松的患者容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)[7]，絕經(jīng)后女性即存在股骨頸和小梁骨(椎體)的特異小梁骨結(jié)構(gòu)喪失的特點(diǎn)，因此不適合動(dòng)力髖螺釘固定。Gamma釘比較直，解剖弧度較??；其遠(yuǎn)端較短，缺乏應(yīng)力分散的設(shè)計(jì)容易有應(yīng)力集中而引起股骨干發(fā)生疲勞骨折，同時(shí)由于Gamma釘近端為一枚交鎖釘，因此抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性較差[8]，亦不適合絕經(jīng)后女性骨折的固定。股骨近端髓內(nèi)釘近端為兩枚交鎖螺釘，因此有較好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。同時(shí)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與交鎖孔之間有長(zhǎng)桿狀凹槽口設(shè)計(jì)，增加了髓內(nèi)釘?shù)目汕?，減降低了因應(yīng)力集中引起的骨折發(fā)生情況[9]。唐小祥等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端髓內(nèi)釘對(duì)骨折端的血循環(huán)影響小和骨質(zhì)破壞少，固定更為牢靠，并發(fā)癥明顯少于動(dòng)力髖螺釘與Gamma釘。

綜上所述，在治療絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法中，三種內(nèi)固定治療方法均有較好的臨床療效，但股骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，更為安全、可靠，適合絕經(jīng)后股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical application of different internal fixations in the treatment of postmenstrual patients with intertrochanteric fracture.

BAI Bing1,HOU Zhi-yong2.1.Department of Orthopedics,Linxi People's Hospital,Xingtai 054900,Hebei,CHINA;2.Trauma Emergency Center,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe and compare the clinical curative effect of difierent intemaI flxations in the treatment of postmenopausal patients with intertrochanteric fracture.MethodsNinety patients with postmenopausal intertrochanteric femoral fracture admitted to our hospital were selected and randomly divided into three groups.Different internal fixationMethodswere used in these patients,including dynamic hip screw for group A with 30 cases,proximal femoral nail for group B with 30 cases,and gamma nail for group C with 30 cases.The operation time,hospitalization days and complications were recorded and compared among groups.Besides,6 months follow-up were performed to evaluate the clinical effects.ResultsThe excellent&good rate in group A,group B,and group C were 90.00%，96.67%,and 93.33%,respectively.And the Harris score were(79.24±2.13),(82.42±2.64),and(79.23±2.15),respectively.There was no statistical difference in excellent&good rate and Harris score among the three groups(P＞0.05).Surgery time in group A was(101.24±6.13)min,which was statistically significantly higher than that in group B and group C[(82.42±6.64)min and(90.23±6.15)min],P＜0.05.Intraoperative blood loss in groupAwas statistically significantly higher than that in group B and group C[(521.3±191.11)ml vs(319.4±142.02)ml and(321.3±131.12)ml, P＜0.05].The hospitalization days in group A,group B,and group C were(15.33±2.11)d,(15.04±1.93)d、and (14.63±2.21)d,respectively,with no statistical differences.And the time of fracture healing were(12.02±2.51) weeks,(11.22±2.21)weeks,and(11.13±2.13)weeks,respectively,with no statistical differences.The number of cases complicated with pronation and internal fixation loosening in group A,group C and group B were in descending order.ConclusionCompared with dynamic hip screw,proximal femoral nail internal fixation is safer and more reliable for treating postmenopausal patients with femoral inntertrochanteric fractures,which should be recommended in clinical application.

Femoral fractures between rotor;Fracture;Internal fixation;Clinical curative effect

R683.42

A

1003—6350（2014）13—1921—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0745

2013-12-24)

柏冰。E-mail：13932953526@163.com