B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎鹿角形結(jié)石35例

李東輝，黃 義，吳萬(wàn)文，汪智峰，王 剛，胡利平，尹先來(lái)，劉振湘

(?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570208)

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎鹿角形結(jié)石35例

李東輝，黃 義，吳萬(wàn)文，汪智峰，王 剛，胡利平，尹先來(lái)，劉振湘

(?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570208)

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)治療孤立腎鹿角形結(jié)石的方法及臨床療效。方法回顧性分析2006年3月至2013年8月收治的35例孤立腎鹿角形結(jié)石患者的臨床診治資料，11例為解剖性孤立腎，24例為功能性孤立腎，結(jié)石長(zhǎng)徑3.5～10.2 cm。此35例患者均采用B超引導(dǎo)下穿刺，建立通道后采用腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療。結(jié)果35例手術(shù)均獲成功，單次手術(shù)時(shí)間65～326 min，平均(132±11)min，無(wú)氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。9例術(shù)中輸血200～600 ml，術(shù)后患者腎功能均恢復(fù)至術(shù)前水平，甚至改善。29例患者結(jié)石排凈，結(jié)石取凈率為82.9%(29/35)。結(jié)論B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎鹿角形結(jié)石安全、療效可靠。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；孤立腎；鹿角型結(jié)石

鹿角形結(jié)石具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、手術(shù)中難以取凈結(jié)石等特點(diǎn)，隨著經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)技術(shù)的發(fā)展，PCNL已是美國(guó)必尿外科協(xié)會(huì)(AUA)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)必尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)推薦的鹿角形結(jié)石首選治療方式[1-2]。由于孤立腎合并腎鹿角形結(jié)石患者的獨(dú)腎血供豐富，比雙腎患者更容易出血，且患者僅有一個(gè)腎臟，若術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致腎功能衰竭，甚至死亡，因此處理上更為棘手[3-4]。2006年3月至2013年8月我院收治35例孤立腎鹿角形結(jié)石患者，均采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡治療，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)此35例患者的臨床資料，探討PCNL的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例孤立腎鹿角形結(jié)石患者中11例為解剖性孤立腎，24例為功能性孤立腎。其中，男性21例，女性14例，年齡26～68歲，平均40.2歲。結(jié)石長(zhǎng)徑3.5～10.2 cm，平均5.6 cm。21例伴腎積水，5例伴感染形成膿腎，9例無(wú)積水。術(shù)前血肌酐為97～352μmol/L，平均(210.2±30.9)μmol/L。

1.2 治療方法 術(shù)前行尿培養(yǎng)、尿路平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)及螺旋CT三維成像等檢查明確診斷，并初步確定穿刺目標(biāo)腎盞、穿刺通道數(shù)目。手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，先取膀胱截石位，行逆行輸尿管插管入腎盂，連接灌注液持續(xù)灌注，造成人工腎積水。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下于12肋下至第10肋間的腋后線至肩胛下線采用18#腎穿刺針穿刺預(yù)定腎盞，置入導(dǎo)引鋼絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，從F10開始，以F2遞增，擴(kuò)張至F16，換金屬套管進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F24，使用F20.8經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合瑞士EMS氣壓彈道、超聲碎石機(jī)處理結(jié)石。根據(jù)術(shù)中情況行第二個(gè)或多個(gè)F24通道，治療完畢后，置入F6雙J管，穿刺通道根據(jù)術(shù)中情況留置F20無(wú)球囊硅膠流管或F16球囊硅膠引流管引流。術(shù)后結(jié)合術(shù)前尿培養(yǎng)采用抗生素治療，觀察尿量、腎造瘺管及尿管引流液性狀，術(shù)后監(jiān)測(cè)血常規(guī)及腎功能、電解質(zhì)等，根據(jù)情況給予輸血。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查血肌酐與術(shù)前比較評(píng)定腎功能變化情況[5]：①術(shù)后血肌酐較術(shù)前降低＞20%為腎功能改善；②術(shù)后血肌酐較術(shù)前變化在±20%為腎功能穩(wěn)定；③術(shù)后血肌酐較術(shù)前上升＞20%為腎功能惡化。

2 結(jié) 果

35例手術(shù)均獲成功，2例采用一期一通道，5例一期二通道，9例一期三通道，3例采用兩期一通道，5例采用二期二通道，3例二期三通道，5例三期三通道，2例采用三期四通道，1例采用四期五通道(圖1)。單次手術(shù)時(shí)間65～326 min，平均(132±11)min，無(wú)氣胸、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，9例術(shù)中輸血200～600 ml，7例術(shù)后1～5 d出現(xiàn)發(fā)熱(38.6℃～40.2℃)，結(jié)合術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果，加強(qiáng)抗炎補(bǔ)液治療后3 d內(nèi)體溫逐步恢復(fù)正常，6例術(shù)后1～5 d繼發(fā)性出血，經(jīng)夾畢腎造瘺管或牽拉壓迫腎造瘺管等保守治療后痊愈。術(shù)后復(fù)查KUB+ IVU、血肌酐等，29例患者結(jié)石排凈，6例有結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為82.9%(29/35)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者血肌酐為96～320μmol/L，平均(158.7±38.3)μmol/L，腎功能改善19例，穩(wěn)定16例，無(wú)腎功能惡化病例。

圖1 右側(cè)孤立腎并鹿角形結(jié)石

3 討論

臨床上孤立腎鹿角形結(jié)石如不及時(shí)治療易造成腎衰竭甚至危及生命，對(duì)于孤立腎結(jié)石的治療，開放手術(shù)容易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等最終導(dǎo)致腎功能的喪失，雖然隨著PCNL技術(shù)的發(fā)展，PCNL已成為治療鹿角形結(jié)石的首選方式[1-2]，但亦存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)難度大等特點(diǎn)。首先，孤立腎體積增大，皮質(zhì)厚，血流豐富，腎臟形態(tài)及位置改變，向上伸延，緊貼胸膜、肝或脾，多合并腎功能不全，若術(shù)后出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥可以導(dǎo)致獨(dú)腎的功能衰竭，甚至死亡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。其次，鹿角形結(jié)石的分支多，往往完全充填腎盞腎盂，大多無(wú)積水，而單通道PCNL難以處理全部結(jié)石，正常穿刺點(diǎn)難穿刺，操作中出血多，尤其是上極結(jié)石處理時(shí)易損傷肺、肝或脾，可供穿刺部位少，術(shù)后殘石率高，術(shù)后殘留結(jié)石又容易促進(jìn)結(jié)石生長(zhǎng)及梗阻輸尿管，手術(shù)難度大。

曾國(guó)華等[6]認(rèn)為采用F14～F16通道的mini-PCNL治療孤立腎結(jié)石能減少出血，但Resorlu等[7]采用F22或30F通道的PCNL治療16例孤立腎鹿角形結(jié)石，僅1例因術(shù)中鞘轉(zhuǎn)動(dòng)致腎盞頸撕裂而出血，此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明mini-PCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL對(duì)腎臟功能的影響和腎皮質(zhì)的損傷都很小，在減少孤立腎腎皮質(zhì)的損傷方面比較mini-PCNL并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[8]，但目前尚缺少對(duì)不同大小通道PCNL導(dǎo)致孤立腎出血或腎損傷方面的臨床對(duì)比研究。AUA臨床指南認(rèn)為鹿角形結(jié)石采用單一的PCNL治療無(wú)石率為78%[9]，為減少殘石率，往往需建立多通道，然而術(shù)者在建立多通道中最擔(dān)心的并發(fā)癥是大出血。Hegarty等[10]對(duì)多通道與單通道經(jīng)皮腎鏡的出血量對(duì)比分析認(rèn)為多通道出血與出血量無(wú)明顯差別。本組35例中均采用F24的經(jīng)皮腎通道，其中30例采用多通道，結(jié)果29例患者結(jié)石排凈，6例有結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為82.9%，9例需要輸血，無(wú)一例需行腎動(dòng)脈栓塞手術(shù)。因此我們認(rèn)為，PCNL出血、結(jié)石殘留等并發(fā)癥主要還是與碎石清石設(shè)備、穿刺輔助設(shè)備及術(shù)中操作等有關(guān)。為提高PCNL治療孤立腎鹿角形的清石率，減少大出血等并發(fā)癥，我們建議：(1)高效的碎石清石設(shè)備，如EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石設(shè)備可以明顯提高碎石、清石效率，縮短處理結(jié)石的時(shí)間，在彈道與超聲兩種能源高效碎石的同時(shí)，快速、安全、徹底地將結(jié)石碎片清理出體外，減少或避免鉗取碎石及高水壓沖出碎石的機(jī)會(huì)，縮短治療時(shí)間，防止碎石塊堆積，減少石街、殘留等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。(2)可靠的穿刺輔助設(shè)備，如高性能B超、專用的肋間穿刺探頭。此35例患者我們均采用ALOKA3500超聲配備肋間專用穿刺探頭UST-9133進(jìn)行實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)下穿刺建立經(jīng)皮腎通道。ALOKA3500超聲可以清晰的顯示腎臟的結(jié)構(gòu)、腎周比鄰器官，提供腎血流動(dòng)力學(xué)的豐富信息，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針的方向和深度，通過(guò)顯示器充分表達(dá)穿刺針經(jīng)過(guò)腎臟被膜、實(shí)質(zhì)、進(jìn)入腎集尿系統(tǒng)的分層手感。UST-9133探頭與一般穿刺探頭相比有以下特點(diǎn)：超薄，可以置于狹窄的肋間；微凸，整個(gè)探頭可以緊貼皮膚，不留死角；穿刺進(jìn)針角度與探頭縱軸僅為5°，從而可獲得經(jīng)皮膚至目標(biāo)部位的最短徑路。(3)手術(shù)操作上，手術(shù)前仔細(xì)閱讀研究影像資料，初步設(shè)定手術(shù)分幾期及需做幾個(gè)通道。結(jié)石CT三維重建可以直觀的顯示鹿角形的空間結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[11]，因此穿刺開始前參照三維CT行B超掃描，安排穿刺通道位置及建立通道順序，留意可能殘留結(jié)石的位置；術(shù)中B超觀察預(yù)計(jì)殘留結(jié)石決定是否加做通道；手術(shù)當(dāng)中僅對(duì)視野內(nèi)的結(jié)石碎石清石，鏡子不做過(guò)多擺動(dòng)，以免撕裂腎組織，對(duì)于視野旁邊結(jié)石依靠另做通道處理；對(duì)于上極結(jié)石也盡量另加通道處理，通道可以建立在11肋間偏內(nèi)側(cè)，甚至第10肋間，以方便建立通道為主，注意避免損傷肺下葉、肝、脾即可，不刻意避免損傷胸膜，對(duì)于可能出現(xiàn)的液氣胸，留待術(shù)畢或術(shù)后處理。

綜上所述，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎鹿角形結(jié)石安全、療效可靠，并具有微創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，同期多通道、多期多通道是治療孤立腎復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法，術(shù)前精確設(shè)定穿刺通道部位、數(shù)目及術(shù)中準(zhǔn)確穿刺、擴(kuò)張是手術(shù)成功關(guān)鍵。

[1]Preminger GM,Assimos DG,Lingeman JE,et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol,2005,173:1991-2000．

[2]那彥群,葉章群,孫 光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:265-276.

[3]El-Nahas AK,Shokeir AA,El-Assmy AM,et al.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage:a study of risk factors[J].J Urol,2007,177:576-579.

[4] Bucuras V,Gopalakrishnam G,Wolf JS Jr,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys[J].J Endourol,2012,26:336-341.

[5]Tan J,Filobbos R,Raghunathan G,et al.Efficacy of renal artery angioplasty and stenting inasolitary functioning kidney[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22:1916-1919.

[6]曾國(guó)華,李 遜,吳開俊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(9):4-5.

[7]Resorlu B,Kara C,Oguz U,et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghom stones in patients with solitary kidney[J].Urol Res,2011,39(3):171-176．

[8]張明慶,董勝國(guó),于芹超,等.標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)對(duì)豬孤立腎損傷評(píng)估[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(3):242-244.

[9]Zanetti G,Paparella S,Ferruti M,et al.High burden stones:the roal of SWL[J].Arch Ital UrolAndrol,2010,82(1):43-44.

[10]Hegarty NJ,Desai MM.Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:comparison of morbidity with single tract procedures[J].J Endourol,2001,20(10):753-760.

[11]楊 波,李建興,黃曉波,等.螺旋CT三維重建技術(shù)在鹿角形腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志,2009,30 (2):97-99.

R692.4

B

1003—6350（2014）14—2149—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0833

2013-11-04)

劉振湘。E-mail：hklzx@aliyun.com