損傷控制在重癥腹腔感染中的應(yīng)用

劉紅權(quán) 謝元才 周 林

江西省贛州市人民醫(yī)院普外一科，江西贛州 341000

損傷控制在重癥腹腔感染中的應(yīng)用

劉紅權(quán) 謝元才 周 林

江西省贛州市人民醫(yī)院普外一科，江西贛州 341000

目的 分析損傷控制在重癥腹腔感染中的應(yīng)用效果。 方法 將本院收治的78例重癥腹腔感染患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組39例。對(duì)照組患者行常規(guī)救治，觀察組患者應(yīng)用損傷控制救治理念實(shí)施救治。對(duì)比分析兩組患者的預(yù)后情況及救治前后的相關(guān)生化指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組患者的死亡率為7.69%，對(duì)照組為17.95%，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 在重癥腹腔感染中，通過(guò)損傷控制救治理念及方案的應(yīng)用，能有效提高救治的成功率，提高感染病情控制效果，降低死亡率。

重癥腹腔感染；損傷控制；手術(shù)；感染控制；并發(fā)癥

損傷控制（damage control，DC）是近年來(lái)創(chuàng)傷外科新興的一種外科救治原則，即在嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者的救治中，最大程度簡(jiǎn)化手術(shù)操作，以促進(jìn)傷情得到及時(shí)控制，保留條件使患者有更好的機(jī)會(huì)再次行系統(tǒng)性手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著DC發(fā)展理念的進(jìn)一步深入，其治療原則逐漸擴(kuò)展至非創(chuàng)傷危重患者的救治中，如重癥腹腔感染。而在非創(chuàng)傷性重癥患者的救治中，DC的主要應(yīng)用目的在于以維護(hù)患者的生理功能、保住患者生命為主導(dǎo)，對(duì)損傷部位進(jìn)行臨時(shí)性、有效性處理，減少救治措施、步驟，降低復(fù)雜性，以盡快控制損傷［1］。本研究以本院收治的78例嚴(yán)重腹腔感染患者為研究對(duì)象，其中39例患者應(yīng)用DC取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年12月收治的78例重癥腹腔感染患者為研究對(duì)象，所有患者均行腹部CT、常規(guī)生化檢查及腹腔穿刺等確診。其中，男40例，女38例；年齡28～68歲，平均（45.6±5.4）歲；腹腔感染病因：膽管感染23例，重癥急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染17例，急性膽囊炎14例，急性彌漫性腹膜炎15例，消化道瘺9例。所有患者均符合DC的適應(yīng)證：①低體溫；②代謝性酸中毒；③凝血功能障礙［2］。根據(jù)患者救治方案的不同，將78例患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組39例。兩組患者的性別、年齡、腹腔感染病因及一般體征等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組39例患者行常規(guī)救治，主要包括常規(guī)急診手術(shù)、應(yīng)用抗生素抗感染、解除器官功能障礙、免疫調(diào)控、控制凝血等。

觀察組39例患者應(yīng)用DC救治理念，應(yīng)用原則：①加強(qiáng)外科手術(shù)的DC，減輕手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體功能的損傷；②加強(qiáng)腹腔感染相關(guān)并發(fā)癥尤其是腹腔間室綜合征（ACS）、腹腔大出血的控制，以促進(jìn)患者康復(fù)［3］。具體救治措施如下。

1.2.1 常規(guī)救治 包括應(yīng)用抗生素抗感染、解除器官功能障礙、免疫調(diào)控及控制凝血等，救治方案同對(duì)照組。

1.2.2 手術(shù)DC 即在給予患者手術(shù)救治過(guò)程中，改變常規(guī)完整、復(fù)雜的手術(shù)救治方案，而采取簡(jiǎn)單、快捷的手術(shù)方案，以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)損傷，盡快控制感染病情的惡化。具體措施：①清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織。手術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)化膿壞死組織的清除應(yīng)嚴(yán)格按照DC救治原則，保證適可而止，將適量的殘留組織留作引流處理，而不實(shí)現(xiàn)對(duì)所有的化膿壞死組織完全清除［4］。避免清除時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延滯患者救治時(shí)機(jī)；避免毒素和細(xì)菌大量入血，進(jìn)一步加重對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的損害。②術(shù)中腹腔沖洗。術(shù)中實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腹腔的一次性徹底沖洗，以提高感染清除效果，控制感染損傷。③引流處理。嚴(yán)格遵循DC救治原則，在術(shù)中及術(shù)后引流處理上，保證引流通暢有效；在引流途徑的建立上應(yīng)盡量符合患者的解剖生理要求，避免引流管對(duì)周?chē)M織的損傷。④感染控制。在感染控制的救治中，根據(jù)DC救治原則，先進(jìn)行感染源的充分控制，再進(jìn)行殘余感染的控制，在暫緩病情的同時(shí)，為患者創(chuàng)造進(jìn)一步手術(shù)的機(jī)會(huì)［5］。同時(shí)，通過(guò)對(duì)感染控制方法效果/風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡來(lái)選擇最佳的方案，以盡量較少對(duì)機(jī)體的損傷。

1.2.3 腹腔感染并發(fā)癥DC 即在腹腔感染并發(fā)癥的救治中，盡量采用最簡(jiǎn)單、最有效的控制方案，以控制并發(fā)癥進(jìn)一步影響病情。①ACS控制：ACS是重癥腹腔感染患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床救治中，首選腹腔開(kāi)放減壓術(shù)治療方案。而在手術(shù)實(shí)施后，遵循DC救治原則，不行一期關(guān)腹術(shù)，避免機(jī)體在高度張力狀態(tài)下引發(fā)繼發(fā)性ACS。此時(shí)，應(yīng)采取腹腔臨時(shí)關(guān)閉方案，如腹腔部分關(guān)閉或切口敞開(kāi)，待腹腔壓力降至正常水平后，再予以完全關(guān)腹，二期縫合切口［6］。②腹腔出血控制：腹腔出血是重癥腹腔感染患者的又一常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床救治中，在腹腔出血不止的情況下選擇復(fù)雜和損耗時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)止血方案無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步加重低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的癥狀。因此，針對(duì)腹腔出血的控制應(yīng)根據(jù)DC原則選擇快速止血方案，如填塞止血法及填塞止血法基礎(chǔ)上的“負(fù)壓填塞法”或“三明治填塞法”［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后情況 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的死亡率及住院時(shí)間。

1.3.2 生化指標(biāo) 于患者救治前及救治后7 d，分別對(duì)兩組患者的生化指標(biāo)進(jìn)行檢查，包括白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組患者的死亡率為7.69%，對(duì)照組為17.95%，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者預(yù)后情況的比較

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較（±s）

與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＜0.05

指標(biāo) 觀察組（n=36） 對(duì)照組（n=32）白蛋白（g/L）救治前救治后7 d血紅蛋白（g/L）救治前救治后7 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）救治前救治后7 d體溫（℃）救治前救治后7 d 24.36±3.22 32.37±5.13 25.11±4.02 32.83±5.49 83.43±6.24 106.38±8.46 82.92±5.93 104.35±7.92 15.36±4.23 6.86±1.24*15.42±4.18 10.92±1.02 35.36±0.42 37.32±0.53 35.16±0.21 37.41±0.47

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進(jìn)展快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的腹腔感染，如不進(jìn)行及時(shí)治療，極易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對(duì)重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術(shù)、抗感染及免疫調(diào)控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復(fù)，病死率仍＞20%［8］。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡(jiǎn)便、有效的救治措施盡快恢復(fù)患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質(zhì)量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對(duì)78例重癥腹腔感染患者，采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，DC救治措施的實(shí)施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的死亡率低于對(duì)照組。①DC原則的應(yīng)用能夠?qū)σ呀?jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實(shí)施簡(jiǎn)單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復(fù)雜、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)治療方案對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致感染病情進(jìn)一步惡化，從而實(shí)現(xiàn)挽救生命的目的［9］；②DC原則的應(yīng)用是將維護(hù)的患者生理內(nèi)穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過(guò)急性反應(yīng)期后再予以進(jìn)一步的損傷修復(fù)，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率［10-11］；③DC救治措施對(duì)患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對(duì)照組，表明通過(guò)DC原則的應(yīng)用，通過(guò)對(duì)感染控制方法效果/風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡來(lái)選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過(guò)DC救治理念及原則的應(yīng)用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

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Analysis of damage control applied in the severe abdominal infection

LIU Hong-quan XIE Yuan-caiZHOU Lin
One General Surgery Department,Ganzhou People′s Hospital of Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

ObjectiveTo analyze the application effect of damage control applied in the severe abdominal infection.Methods78 patients with severe abdominal infection treated in our hospital were randomly divided into observation group in 39 cases and control group in 39 cases,the control group was given conventional treatment,the observation group was given concept of damage control treatment,the prognosis and related biochemical indexes before and after treatment of two groups were compared and analyzed.ResultsThe mortality rate in observation group was 7.69%,the control group was 17.95%,the patients mortality rate in observation group was lower than that of the control group (P＜0.05).But the average hospital stay of observation group was longer than that of the control group (P＜0.05).After treatment,two groups of patients with albumin,hemoglobin,and body temperature were compared,there were no statistically significant difference (P＞0.05),but the white blood cell count of observation group was lower than that of the control group(P＜0.05).ConclusionIn severe abdominal infection,through the concept of damage control treatment and the application of the scheme can effectively improve the success rate of the treatment,can improve the effect of infection control and reduce mortality.

Severe abdominal cavity infection;Damage control;Surgery;Infection control;Complications

R826.3

A

1674-4721（2014）10（c）-0034-03

2014-08-18本文編輯：林利利）

劉紅權(quán)（1969-），本科，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科及腹腔感染工作