超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果

廖榮芳

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西景德鎮(zhèn) 333000

超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果

廖榮芳

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西景德鎮(zhèn) 333000

目的 探討超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果。 方法 選擇本院2012年6月～2013年12月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者60例，其中30例行超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療（觀察組），30例行傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療（對(duì)照組），比較兩組患者的血腫清除率、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪，觀察患者的日常生活能力。 結(jié)果 兩組患者的血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組患者的日常生活活動(dòng)能力評(píng)級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血能有效清除血腫，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)。

高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)；顯微手術(shù)；日常生活能力

高血壓腦出血是一種發(fā)病率較高的自發(fā)性腦出血性疾病，占自發(fā)性腦出血的70%～80%，致死、致殘率均很高，半數(shù)以上的存活患者存在不同程度的殘疾情況，嚴(yán)重影響健康。其中殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血部位，多損及內(nèi)囊，典型可見“三偏”體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室。目前臨床對(duì)高血壓腦出血的外科治療尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)研究認(rèn)為，根據(jù)患者的全身情況、血腫特征進(jìn)行手術(shù)清除血腫是可行的［1-2］。高血壓腦出血傳統(tǒng)手術(shù)治療多采用開顱血腫清除或穿刺血腫吸除，前者創(chuàng)傷較大，容易損傷正常腦組織，而后者效果欠佳，尤其對(duì)活動(dòng)性出血無法處理。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)展，為小骨窗開顱顯微手術(shù)提供了條件，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前有關(guān)高血壓腦出血顯微手術(shù)治療的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究不多，但是理論上早期手術(shù)干預(yù)仍是合理的。國(guó)內(nèi)研究顯示，小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，患者術(shù)后恢復(fù)良好［3-4］。本研究選擇本院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，以探討超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的應(yīng)用價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年12月收治的60例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，患者均有高血壓病史，術(shù)前顱腦CT顯示基底節(jié)區(qū)血腫＞30 ml，或血腫＜30 ml但是出現(xiàn)中線移位，排除腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)血腫，排除凝血功能障礙或合并嚴(yán)重心肝腎疾病者。全部患者中，30例行超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療（觀察組），30例行傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療（對(duì)照組）；觀察組中男18例，女12例，年齡45～73歲，平均（62.4±7.5）歲；高血壓病史4～18年，平均（12.0±2.5）年；基底節(jié)區(qū)血腫量＜30 ml 者7例，30～60 ml者19例，＞60 ml者4例。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡48～75歲，平均（61.5±6.3）歲；高血壓病史3～21年，平均（13.2±3.6）年；基底節(jié)區(qū)血腫量＜30 ml者5例，30～60 ml者20例，＞60 ml者5例。兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、基底節(jié)區(qū)血腫量等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者發(fā)病至手術(shù)的間隔時(shí)間在6 h內(nèi)，行小骨窗開顱顯微手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，根據(jù)CT檢查結(jié)果，選擇血腫最大、最靠近皮質(zhì)處行5 cm左右切口，直接切開頭皮各層到達(dá)顱骨，行顱骨鉆孔，并采用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至直徑3 cm左右；“十”字形切開硬腦膜，腦穿刺針穿刺血管定位，選擇皮質(zhì)非功能區(qū)血管稀疏部分穿刺，CT配合明確穿刺深度；手術(shù)纖維鏡下穿刺點(diǎn)行皮質(zhì)切口，直徑0.5～1.0 cm，避開路徑血管，沿穿刺道進(jìn)入血腫腔后清除血腫，出血點(diǎn)進(jìn)行電凝或壓迫止血，生理鹽水沖洗血腫腔，沖洗液清亮明確無出血點(diǎn)后，放置引流管，縫合切口，關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 患者發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間間隔不限，采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療，以額顳部大骨瓣為切口，去除8 cm×10 cm骨瓣，經(jīng)顳上回或顳中回通路進(jìn)入血腫腔，清除血腫，然后行硬膜減張修補(bǔ)縫合，骨瓣復(fù)位固定。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后行CT檢查，通過手術(shù)前后CT對(duì)比分析兩組患者的血腫清除情況；統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察患者的復(fù)發(fā)情況，并采用日常生活能力評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的生活能力。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需他人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫清除、病死率及住院時(shí)間的比較

兩組患者的血腫清除率、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者血腫清除、病死率及住院時(shí)間的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例、腎衰竭1例，消化道出血1例，腹瀉1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%（5/30）。對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染2例，消化道出血3例，腹瀉3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為36.7%（11/30）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P＜0.05）。

2.3 兩組患者日常生活能力的比較

兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，剔除病死患者，其余患者均完成隨訪，其中觀察組隨訪資料完整的生存患者29例，對(duì)照組隨訪資料完整的生存患者28例，觀察組日常生活活動(dòng)能力評(píng)級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.102，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組日常生活能力評(píng)級(jí)的比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血系由腦內(nèi)細(xì)小穿支動(dòng)脈血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的一種自發(fā)性腦血管疾病，多發(fā)于50～60歲的高血壓患者，目前我國(guó)人口老齡化情況嚴(yán)重，高血壓控制不甚理想，導(dǎo)致高血壓腦出血的發(fā)病率較高?；坠?jié)區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位，急性血腫的顱內(nèi)占位及出血本身導(dǎo)致的各種化學(xué)損害因子對(duì)腦及血管損害引起的一系列病理變化是致死、致殘率高的主要原因［5］，因此臨床治療應(yīng)著眼于清除血腫、控制顱內(nèi)壓。

高血壓腦出血手術(shù)治療能夠有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，進(jìn)而打破危及生命的惡性循環(huán)，理論上來說是更優(yōu)的選擇［6-7］。目前臨床常用的高血壓腦出血外科治療方法主要有穿刺血腫吸除、大骨瓣開顱血腫清除［8］。但是穿刺吸除法不能在直視下進(jìn)行，因此其對(duì)活動(dòng)性出血無法有效控制，屬于一種保守性治療方法。而大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，且容易損傷正常腦組織［9-10］。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、體定向技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，為高血壓腦出血的手術(shù)治療拓展了空間，為微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血提供了條件。

小骨窗開顱顯微手術(shù)是近年興起的一種微創(chuàng)治療方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，時(shí)間短，能迅速清除血腫，另外在顯微鏡直視下手術(shù)術(shù)野清晰，能夠準(zhǔn)確區(qū)分血腫與腦組織邊界，盡量減輕腦損傷；并且能夠有效控制活動(dòng)性出血，效果較好［11-12］。對(duì)于高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)目前臨床并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；病理學(xué)研究顯示，腦出血30 min左右可形成血腫，6 h后出血導(dǎo)致的各種細(xì)胞分解產(chǎn)物及炎性介質(zhì)又可作用于血腫周圍腦組織，導(dǎo)致周圍腦組織水腫、變形、壞死，最終出現(xiàn)不可逆性損害，因此有學(xué)者建議在超早期行手術(shù)清除血腫，以減輕腦出血引起的繼發(fā)腦損傷［13-14］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血腫清除率、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后患者日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組，可見超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)在減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血能有效清除血腫，且手術(shù)創(chuàng)傷小，腦組織損傷小，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

［1］Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous intracerebralhemorrhage［J］.NEnglJMed，2001，344（19）：1450-1460.

［2］Zia E，Hedblad B，Pessah-Rasmussen H，et al.Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage：debated nomenclature is still relevant［J］.Stroke，2007，38（10）：2681-2685.

［3］陳銜城，吳勁松，周曉平，等.高血壓腦出血內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較---多中心隨機(jī)前瞻性研究［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9（4）：365-368.

［4］楊曉明，冀兵，蔡穎琦，等.超早期微創(chuàng)傷顯微外科治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（4）：312-314.

［5］Sessa M.Intracerebral hemorrhage and hypertension［J］.Neurol Sci，2008，29（Suppl 2）：S258-S259.

［6］顧向進(jìn)，鄧紀(jì)學(xué)，王仕國(guó)，等.高血壓腦出血的手術(shù)治療［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（2）：105.

［7］Siddique MS.Fernandes HM，Woodridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography study［J］.Neuvosurgey，2002，96（4）：736-741.

［8］李波，王毅軍，杜斌.超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（3）：218-219.

［9］姚益群，劉莉萍，傅丹，等.超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：111-112.

［10］王海波，繆永華，管義祥，等.改良小骨窗開顱與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的比較［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（10）：4-6.

［11］周良學(xué)，蔡博文，游潮，等.超早期經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（1）：68-69.

［12］李登鋒，楊叢，施輝秋，等.腦出血小骨窗開顱術(shù)后早期應(yīng)用尼莫地平的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（3）：45-46.

［13］金凡，侯博儒，任海軍，等.超早期小骨窗顯微手術(shù)聯(lián)合亞低溫治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（11）：691-693.

［14］劉培東，宋厚俠，賈繼強(qiáng).老年高血壓性基底節(jié)出血的顯微外科治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（1）：65.

Clinical effect of ultra-early small window craniotomy microsurgery in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage of basal ganglia

LIAO Rong-fang
Department of Neurosurgery,the Second People′s Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province,Jingdezhen 333000, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of ultra-early small window craniotomy microsurgery in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage of basal ganglia.Methods60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage of basal ganglia admitted to our hospital from June 2012 to December 2013 were selected,30 cases were given ultra-early small window craniotomy microsurgery treatment(observation group),the other 30 cases were given traditional trauma craniotomy(control group).The hematoma clearance rate,hospital stay time and complication rate of two groups were compared,activities of daily living(ADL)scores were followed-up and observed.ResultsThe hematoma clearance rate of two groups was no significantly different(P＞0.05),the hospital stay time of observation group was significantly shorter than that of the control group,the complication rate was significantly lower than the control group(P＜0.05).After six months follow-up,ADL scores of observation group was better than that of the control group,the difference was significant(P＜0.05).ConclusionIn treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage of basal ganglia,ultra-early small window craniotomy microsurgery can effectively clean the hematoma,and it is helpful for the restoration of neurological function and ADL.

Hypertensive intracerebral hemorrhage;Basal ganglia;Microsurgery;Activities of daily living

R743.34

A

1674-4721（2014）10（c）-0015-03

2014-09-10本文編輯：林利利）

江西省景德鎮(zhèn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（sf20133526）