卒中相關性肺炎危險因素分析

馬躍文，郇賽，張帶

卒中相關性肺炎危險因素分析

馬躍文，郇賽，張帶

目的探討卒中相關性肺炎(SAP)的相關危險因素。方法回顧性分析159例腦卒中患者，根據(jù)有無發(fā)生SAP將其分為SAP組(n=35)和非SAP(n=124)組。對比兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、胃黏膜保護劑、腦卒中后吞咽困難(DAS)、卒中史、卒中類型、低蛋白血癥、意識障礙、鼻飼、吸煙等臨床資料，用單因素分析和多因素Logistic回歸分析SAP的相關危險因素。結果159例腦卒中患者SAP發(fā)生率為22.0%。單因素分析結果顯示，年齡≥70歲(P＜0.01)、胃黏膜保護劑(P＜0.01)、DAS(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識障礙(P＜0.05)、鼻飼(P＜0.001)，吸煙(P＜0.01)均與SAP發(fā)生有關。二分類Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、DAS、鼻飼、吸煙是SAP發(fā)病的危險因素?？刂破渌蛩?，鼻飼飲食患者發(fā)生SAP風險最高，是非鼻飼患者的5.119倍。結論SAP的發(fā)病率高，是多因素共同作用的結果，鼻飼飲食患者發(fā)生SAP的可能性最高。

腦卒中；肺炎；鼻飼；吞咽障礙；危險因素

[本文著錄格式]馬躍文，郇賽，張帶.卒中相關性肺炎危險因素分析[J].中國康復理論與實踐,2014,20(10):967-970.

隨著人均生活水平的提高及工作壓力的增加，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，肺炎為其最常見的并發(fā)癥之一。德國學者Hilker于2003年將此并發(fā)癥定義為卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)[1]，以區(qū)別于腦卒中患者的院內(nèi)感染。具體定義如下：原無肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。文獻報道SAP發(fā)病率為3.9%～56.6%不等，是腦卒中患者病情惡化、死亡率及致殘率增加的重要原因[2]。本研究對符合納入標準的159例腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，總結出SAP的相關危險因素，以期對SAP進行有效的預防，并為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2010年5月～2012年5月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復科住院的腦卒中患者159例，年齡18～95歲，平均(65.5±16.7)歲，其中男性63例，女性96例；腦梗死116例；腦出血31例；蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。腦卒中并發(fā)SAP患者共35例，其中男性15例，女性20例；腦梗死25例，腦出血7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。

排除標準：①短暫性腦缺血發(fā)作；②入院后24 h內(nèi)出院或死亡；③病歷資料不完整；④病情加重后轉出。

1.2 SAP的診斷標準

腦卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時并發(fā)2個以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或者不伴胸痛；③肺實變體征和/或濕羅音；④外周血白細胞≥1×1010/L或≤4×109/ L，伴或不伴核左移。排除肺結核、肺栓塞、肺部腫瘤等疾病[5]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類變量非條件Logistic回歸分析，并以比數(shù)比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

年齡≥70歲(P＜0.01)、胃黏膜保護劑(P＜0.01)、腦卒中后吞咽困難(dysphagia after stroke,DAS)(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識障礙(P＜0.05)、鼻飼(P＜0.001)、吸煙(P＜0.01)均與SAP發(fā)生有關。見表1。

表1 SAP相關危險因素單因素分析(n)

2.2 多因素分析

4.8 自查自糾。應實行食品安全企業(yè)主要負責人、校長、院長負責制，定期組織開展食品安全自查并督促整改到位。應將自查結果及整改情況及時向社會和用餐對象、學校師生及家長公示。

以是否發(fā)生SAP為因變量，以χ2檢驗中有統(tǒng)計學意義的變量共7項作為自變量，在顯著性水平α=0.05上進行二分類Logistic回歸分析?？山⑷缦路匠蹋簓=-4.242+1.427x1+0.950x2+1.633x3+1.370x4。Logistic回歸分析結果顯示年齡≥70歲、DAS、鼻飼、吸煙4個變量的偏回歸系數(shù)為正值，優(yōu)勢比大于1，可認為此4四項可能為SAP發(fā)生的獨立危險因素。在其他變量取固定值時，年齡≥70歲患者發(fā)生SAP風險是＜70歲患者的4.166倍；伴有DAS患者發(fā)生SAP風險是無DAS患者的2.585倍；進行鼻飼飲食患者發(fā)生SAP風險是非鼻飼患者的5.119倍；吸煙患者發(fā)生SAP風險是非吸煙患者的3.936倍。見表2。

表2 SAP相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，最新統(tǒng)計研究顯示腦卒中為我國的首位死因和致殘因素[4]，SAP是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，本研究腦卒中患者SAP發(fā)病率為22.0%，與文獻報道基本一致。腦卒中伴發(fā)SAP，可延長住院時間，加重經(jīng)濟負擔，明顯增加患者的病死率，研究報道腦卒中伴發(fā)SAP的患者，30 d病死率是非SAP的6倍[5]。SAP的高發(fā)病率和病死率得到國內(nèi)外學者的廣泛關注，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，研究SAP發(fā)病規(guī)律，以期指導臨床防治工作。

本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲(P＜0.01)、胃黏膜保護劑(P＜0.01)、DAS(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識障礙(P＜0.05)、鼻飼(P＜0.001)和吸煙(P＜0.01)共7項因素與SAP發(fā)生有關，差異有統(tǒng)計學意義。我們應用Logistic回歸分析進一步篩選SAP的危險因素，結果顯示年齡≥70歲、DAS、鼻飼、吸煙是SAP發(fā)生的危險因素。

高齡患者，其喉部黏膜萎縮，局部感覺減退，咳嗽反射及吞咽反射均減弱，誤咽的發(fā)生率高[6]，尤其是在睡眠過程中。據(jù)報道，年齡每增加1歲，SAP發(fā)生率增加2%[7]。本研究中年齡≥70歲的腦卒中患者SAP發(fā)生率是＜70歲患者的4.166倍。

吸煙以及有肺部基礎疾病史會導致患者的肺部局部抵抗力下降，呼吸道纖毛運輸功能降低，巨噬細胞的吞噬、殺菌能力受抑制，肺部防御功能下降，感染的幾率升高。

SAP的發(fā)生與DAS密切相關。本研究中DAS患者SAP的發(fā)生率為無DAS者的2.585倍。腦卒中患者DAS的發(fā)生率為13%～94%[8]，急性腦卒中患者DAS發(fā)生率高達55%[9]。DAS往往表現(xiàn)在口腔期和咽期，伴隨一側或者雙側口輪匝肌、頰肌、舌肌的癱瘓，導致咀嚼困難、流涎和嗆咳，導致誤吸，吸入食物、口咽分泌物、胃-食管返流物等，引起吸入性肺炎。根據(jù)國外文獻報道，DAS患者的住院日較無DAS者延長近2倍[10]。對于DAS，臨床早期多給予鼻飼治療，而鼻飼本身也增加誤吸的風險，其影響食管上、下括約肌解剖完整性，引起食管下括約肌松弛，而且刺激咽部分泌物增多，食物易發(fā)生返流，進而導致胃腸道與咽喉部細菌移位，而發(fā)生肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)伴有DAS患者發(fā)生SAP風險是無DAS患者的2.585倍；進行鼻飼飲食患者發(fā)生SAP風險是非鼻飼患者的5.119倍，可見鼻飼飲食是比DAS更強的預測因素。Brogan等的研究結果也有類似發(fā)現(xiàn)，他們回顧性分析536例急性腦卒中患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，鼻胃管和嚴重運動障礙較DAS更能預測呼吸道感染的發(fā)生[11]。我們在臨床工作中將加強鼻飼患者規(guī)范化管理，對患者及家屬進行詳盡的健康教育，配合康復治療，以降低SAP的發(fā)病率。

對于多因素分析結果無統(tǒng)計學意義而在單因分析中具有統(tǒng)計學意義的胃黏膜保護劑(P＜0.01)、低蛋白血癥(P＜0.05)、意識障礙(P＜0.05)，我們也應重視。

胃酸具有殺滅病原體的作用，胃黏膜保護劑抑制胃酸的分泌，當胃液pH值大于4時，胃酸的殺滅病原體作用被破壞，細菌通過胃的逆蠕動、嘔吐、留置胃管等途徑，增加咽部細菌定植。然而目前國內(nèi)外對于胃黏膜保護劑是否可導致肺炎發(fā)病率增加，尚無定論[12-13]。

有研究顯示低白蛋白血癥是SAP的獨立危險因素[14]。低白蛋白血癥時機體溶酶體和補體水平均下降，中性粒細胞功能障礙，體液免疫和細胞免疫功能明顯降低，影響呼吸系統(tǒng)防御功能，而腦卒中往往導致患者進食減少，疾病消耗增加，加重低白蛋白血癥，促進感染的發(fā)生。

國內(nèi)外多數(shù)研究證實意識障礙與SAP發(fā)生密切相關。患者可能為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受累或雙側大腦半球彌漫性病變，伴有舌肌松弛、咳嗽反射減弱、分泌物排出困難，鼻飼飲食導致的胃內(nèi)容物返流，顱內(nèi)壓增高易致嘔吐和誤吸，均增加SAP易感性。

臨床不建議對腦卒中患者預防性應用抗生素，因此科學家一直在尋找對感染有預測作用的關鍵因素，進而及時采取干預措施，改善預后。Br?mer等最近進行一項關于自主神經(jīng)系統(tǒng)活動與腦卒中誘導的免疫調(diào)節(jié)和感染關系的研究，他們推測腦卒中發(fā)病急性期非感染患者心率變異指數(shù)可能會預測亞急性期(3～5 d)感染的發(fā)生[15]。今后我們也將在本研究基礎上結合其他因素，如自主神經(jīng)系統(tǒng)的指標，進一步完善對SAP的預測分析。

我們在研究過程中發(fā)現(xiàn)3例無癥狀型腦梗死患者，他們?nèi)狈Φ湫偷呐R床癥狀，我們在行床旁飲水試驗后才發(fā)現(xiàn)其存在吞咽困難。因此，我們建議對所有新入院的腦卒中患者行床旁飲水實驗，以降低DAS的假陰性率。具體步驟如下?；颊呷朐汉?4 h由護士、語言治療師用標準床旁評估完成對所有患者的評估：是否意識清楚，對言語刺激有反應；能否直立坐位，維持頭部位置；自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動范圍；有無呼吸困難；有無構音障礙，聲音嘶啞，濕性發(fā)音。如上述7項指標中出現(xiàn)1項異常，即認為患者未通過吞咽功能評估，存在吞咽困難；如上述指標均無異常，進一步行吞咽水試驗?；颊咧绷⒆幌乱来瓮萄? ml水3次，60 ml水1次，在每次吞咽前后觀察有無水漏出口外、缺乏吞咽動作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等，如患者出現(xiàn)上述6項癥狀之一，即終止檢查，認為患者存在DAS。這套吞咽評估方法適合各種狀態(tài)的患者，臨床醫(yī)師易于掌握，較其他方法更加簡明實用，如洼田飲水試驗只適用于意識清楚并能配合指令的患者。明確DAS診斷后，囑咐患者及其家屬注意相應的飲食體位、食物性質(zhì)，及早進行吞咽功能訓練及呼吸肌訓練，以防止SAP的發(fā)生。Kulnik等最近注冊一項隨機對照臨床試驗，研究觀察對急性腦卒中患者進行呼吸肌訓練，增加有效咳嗽，是否可以降低SAP的發(fā)生，為咳嗽康復訓練提供臨床證據(jù)[16]。

綜上所述，SAP的發(fā)生與年齡、胃黏膜保護劑、DAS、低白蛋白血癥、意識障礙、鼻飼、吸煙等因素有關，其中高齡、DAS、鼻飼、吸煙是SAP的危險因素。醫(yī)務人員應及早對腦卒中患者行DAS的臨床評估，必要時可行儀器評估，早發(fā)現(xiàn)、早治療DAS患者，同時重視鼻飼患者的規(guī)范管理，加強患者及陪護人員健康教育，預防SAP的發(fā)生。

[1]Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[2]Hannawi Y,Hannawi B,Rao CP,et al.Stroke-associated pneumonia:major advances and obstacles[J].Cerebrovasc Dis, 2013,35(5):430-443.

[3]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)病學雜志,1996,29(6):379-380.

[4]Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China,1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,381(9882):1987-2015.

[5]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078.

[6]Arai T,Sekizawa K,Yashimi N,et al.Cabergoline and silent aspiration in elderly patients with stroke[J].J Am Genatr Soc, 2003,51(12):1815-1816.

[7]Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,et al.The pneumonia score:a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J].Am J Infect Concrol,2006,34(1):64.

[8]Flowers HL,Skoretz SA,Streiner DL,et al.MRI-Based neuroanatomical predictors of dysphagia after acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis[J].Cerebrovasc,2011, 10(32):1-10.

[9]Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early Aassessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke, 2003,4(5):1252-1257.

[10]Dziewas R,Ritter M,Schilling M,et al.Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(6):852-856.

[11]Brogan E,Langdon C,Brookes K,et al.Respiratory infections in acute stroke:nasogastric tubes and immobility are stronger predictors than dysphagia[J].Dysphagia,2014,29(3): 340-345.

[12]Pongprasobchai S,Kridkratoke S,Nopmaneejumruslers C,et al.Proton pump inhibitors for the prevention of stress-related mucosal disease in critically-ill patients:a meta-analysis[J].J MedAssoc Thai,2009,92(5):632-637.

[13]Beaulieu M,Williamson D,Sirois C,et al.Do protonpump inhibitors increase the risk for nosocomial pneumonia in a medical intensive care unit[J].J Crit Care,2008,23(4):513-518.

[14]楊亞紅.急性腦卒中相關性肺炎危險因素分析及病原學特點[D].鄭州:鄭州大學,2013.

[15]Br?mer D,Hoyer H,Günther A,et al.Study protocol:prediction of stroke associated infections by markers of autonomic control[J].BMC Neurol,2014,14:9.

[16]Kulnik ST,Rafferty GF,Birring SS,et al.A pilot study of respiratory muscle training to improve cough effectiveness and reduce the incidence of pneumonia in acute stroke:study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2014,15:123.

Analysis of Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia

MA Yue-wen,HUAN Sai,ZHANG Dai.The First Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China

ObjectiveTo explore the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in stroke patients.Methods A retrospective study was designed to analyze the clinical data of 159 patients with stroke.They were divided into SAP group(n=35)and non-SAP group (n=124).Their age,gender,hypertension,diabetes mellitus,gastric mucosal protective agents,dysphagia after stroke(DAS),stroke history, type of stroke,hypoproteinemia,disturbance of consciousness,nasal feeding and smoking were analyzed with univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis.Results22%of the 159 patients suffered from SAP.Univariate analysis showed,there was statistical difference in age(P＜0.01),gastric mucosal protective agents(P＜0.01),DAS(P＜0.01),hypoalbuminemia(P＜0.05),disturbance of consciousness(P＜0.05),nasal feeding(P＜0.001)and smoking(P＜0.01)between two groups.Binary Logistic regression for the multivariate analysis indicated that age≥70 years old,DAS,nasal feeding and smoking were the risk factors related with SAP.After adjusting for all other variables,the odds of SAP were 5.119 times higher for patients requiring nasal feeding than those without nasal feeding.ConclusionThere is a high morbidity for SAP,which is attributed to multiple factors.Age≥70,DAS,nasal feeding and smoking may be the most important risk factors related with SAP.

stroke;pneumonia;nasal feeding;dysphagia;risk factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.10.017

R743.3

A

1006-9771(2014)10-0967-04

2014-05-27

2014-08-06)

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，遼寧沈陽市110001。作者簡介：馬躍文(1964-)，女，滿族，遼寧沈陽市人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病康復。