3049例腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析

陳爽，李鵬錕，盧虎英，郭秀花

·康復(fù)管理·

3049例腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析

陳爽1,2a，李鵬錕2a，盧虎英2b，郭秀花1

目的分析腦卒中患者康復(fù)住院日趨勢及其影響因素。方法連續(xù)選取北京博愛醫(yī)院2002年1月～2011年12月住院康復(fù)腦卒中患者共3049例，進行回顧性分析。采用秩和檢驗、二分類Logistic回歸模型進行統(tǒng)計學分析，探討住院日的影響因素。結(jié)果腦卒中患者康復(fù)住院日中位數(shù)為82 d，2010年、2011年住院日有明顯下降趨勢。Logistic回歸共篩選出13個變量，手術(shù)、肌肉痙攣、日常生活活動能力評分增加值、發(fā)病時間、院內(nèi)感染、并發(fā)癥、言語障礙、卒中類型、住院次數(shù)、付費方式為住院日的危險因素，年齡段、步行功能分級、Fugl-Meyer評分為保護因素。結(jié)論降低住院日要以康復(fù)效果為參照指標，通過改善醫(yī)院管理流程，加強并發(fā)癥預(yù)防和院感控制，早期康復(fù)介入，從而降低住院日。

腦卒中；康復(fù)；住院日；影響因素

[本文著錄格式]陳爽，李鵬錕，盧虎英，等.3049例腦卒中患者康復(fù)住院日的影響因素分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014, 20(11):1089-1093.

腦卒中是我國第一位致殘性疾病，存活的患者中約3/4遺留有不同程度的殘疾，康復(fù)治療可大大降低患者的致殘率。相對急性期而言，康復(fù)期住院時間更長，占用醫(yī)療資源更多。國內(nèi)龍月香等發(fā)現(xiàn)，卒中單元的建立能明顯縮短患者的平均住院日和死亡率，改善預(yù)后[1]。石玲燕等認為，影響住院日的主要因素是尿路感染、交費方式、心臟疾病、呼吸道感染、言語障礙和住院科室[2]。高曉鳳等用邊際成本方法研究腦卒中患者的住院日標準。這些都是針對腦卒中急性期住院日的研究。因經(jīng)濟、文化背景及政策的差異，國外對腦卒中康復(fù)住院日的研究結(jié)論未必適用于我國。

本研究分析腦卒中患者康復(fù)住院日趨勢及其影響因素，為主管部門、醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生縮短患者的康復(fù)住院時間提供理論依據(jù)，從而降低住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，使康復(fù)醫(yī)療資源得到合理配置和利用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京博愛醫(yī)院2002年～2011年住院康復(fù)治療的腦卒中患者為研究對象。所有對象均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實。排除標準：①未進行相關(guān)功能評定；②數(shù)據(jù)不符合邏輯；③主要信息缺失；④住院期間死亡。

1.2 方法

本研究為回顧性研究。通過病案首頁管理系統(tǒng)調(diào)取腦卒中康復(fù)住院患者的基本信息；查閱病歷收集相關(guān)的康復(fù)評定信息。采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫并進行錄入。采用SPSS 17.0軟件包對患者的基本特征進行統(tǒng)計學描述。單因素分析采用非參數(shù)秩和檢驗，包括Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-WallisH檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有3049例患者納入本研究。其中男性2279例(74.75%)；平均年齡(53.77±14.19)歲；已婚2865例(93.97%)；漢族2919例(95.74%)。外省市1640例(53.79%)，本市1386例(45.46%)，外籍23例(0.75%)。缺血性腦卒中1583例(51.92%)，出血性腦卒中1466例(48.08%)。

有醫(yī)學并發(fā)癥的1611例(52.84%)，前3位醫(yī)學并發(fā)癥依次為肩關(guān)節(jié)半脫位、焦慮或抑郁障礙、肩手綜合征。見表1。

表1 醫(yī)學并發(fā)癥情況

2.2 康復(fù)住院日

住院日中位數(shù)為82 d。各年患者住院日分析顯示，2002年～2004年呈下降趨勢，2005年～2009年有所波動但基本保持較高的住院日水平，2010年、2011年下降趨勢明顯。見表2。

2.3 康復(fù)住院日影響因素

2.3.1 單因素分析

經(jīng)正態(tài)性檢驗，住院日為偏態(tài)分布(P=0.001)。單因素分析檢驗方法包括Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-WallisH檢驗，性別、年齡、并發(fā)癥、肌肉痙攣、院內(nèi)感染、手術(shù)、運動功能、平衡功能、改良Bathel指數(shù)(MBI)等共14個變量住院日有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.3.2 多因素分析

按表4賦值方案，將P＜0.05的變量及入院時相關(guān)的功能評分納入Logistic回歸模型，篩選方法為Forward:conditional，最終篩選出13個主要因素，其中手術(shù)、肌肉痙攣、MBI增加值、發(fā)病時間、院內(nèi)感染、并發(fā)癥、言語障礙、卒中類型、住院次數(shù)、付費方式10個因素為住院日延長的危險因素，而年齡段、步行功能分級、Fugl-Mayer評定(FMA)評分是住院日的保護因素。見表5。

表22002 年～2011年腦卒中康復(fù)患者住院日(d)

3 討論

本次調(diào)查基于本院10年間腦卒中患者的數(shù)據(jù)，樣本量大。自變量的選擇除參考以往文獻外，同時選取患者入院時的各項功能評定分作為變量。缺點在于不能全面反映北京市甚至全國的整體情況，不明確患者是否曾在外院接受過康復(fù)治療；同時時間跨度10年，期間臨床康復(fù)治療方案的改進，也可能影響住院日。

國外，包括發(fā)達國家和發(fā)展中國家，均有相關(guān)研究，但研究內(nèi)容和設(shè)計不盡相同。從內(nèi)容上，有對住院日影響因素的研究[3-5]，也有探索住院日標準的研究[6]。研究設(shè)計上有以下情形：①只選取部分特殊患者，如老年[7]、吞咽困難[8]、較高的功能獨立性評分[3]、首次腦卒中[9]、有醫(yī)療保險[10]等；②重點關(guān)注某個因素，如蛋白和熱量攝入[11]、種族[10]、步行移動速度[12]、平衡功能[13]等；③在研究中排除醫(yī)學并發(fā)癥[14]、交流困難[15]的患者等。以上這些對研究對象的傾向性選擇和研究設(shè)計可能會延長或者縮短康復(fù)住院日，而不能客觀全面反映住院日水平。

表3 各變量對住院日影響的單因素分析結(jié)果

本次研究顯示，10年間腦卒中患者康復(fù)住院日中位數(shù)為82 d，2010年和2011年住院日中位數(shù)分別為78 d、62.5 d，下降趨勢明顯。

表4 患者各研究變量及賦值

目前我國在康復(fù)住院日方面還沒有制定強制性標準，這跟其他一些國家如土耳其[4]、日本[16]、泰國[17]、意大利[18]等相類似。日本學者報道，腦卒中康復(fù)住院日為73～116 d[16,19]，加拿大平均住院日為41.2 d[6]，新加坡29 d[20]，沙特阿拉伯45 d[5]。但美國O'Brien等研究認為，隨著住院日的減少，也會造成出院時功能獨立性評分下降，以及出院回到社區(qū)的比率下降[21]。因此，建議衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院管理者未來在對住院日的管理上，不能一味地強調(diào)降低住院日，要同時考慮患者的功能結(jié)局是否會受到影響，要在保證康復(fù)效果的前提下制定住院日標準。

研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間手術(shù)會延長康復(fù)住院日，其風險是未手術(shù)患者的近4倍。本院為三級綜合醫(yī)院，患者在住院康復(fù)期間因結(jié)石、白內(nèi)障、顱骨缺損、腦積水、闌尾炎等情況需手術(shù)時，無需辦理出院或轉(zhuǎn)院，院內(nèi)會診后可轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室進行手術(shù)，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回康復(fù)科室繼續(xù)康復(fù)治療；或不轉(zhuǎn)科，手術(shù)科室手術(shù)后直接回康復(fù)科室?；颊咛幱趪中g(shù)期會對康復(fù)訓練產(chǎn)生一定的影響，如暫?；驕p少康復(fù)訓練量，這勢必會增加住院日。國外相關(guān)研究未提及手術(shù)對康復(fù)住院日的影響，這可能與國外對康復(fù)醫(yī)療過程的管理不同有關(guān)。降低住院日，可從改善管理流程入手，手術(shù)患者可先辦理出院，從而釋放出一定的康復(fù)床位和康復(fù)醫(yī)師資源，提高康復(fù)醫(yī)療資源的利用率。

表5 住院日影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

研究顯示，腦卒中患者伴有肌肉痙攣者，住院日長于沒有并發(fā)痙攣者。痙攣是上運動神經(jīng)元損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運動的能力下降，脊髓中樞興奮性過度釋放而出現(xiàn)的以速度依賴性肌張力增高、肌肉過度活躍為特征的癥候群[22]。約有65%的腦卒中患者在恢復(fù)過程中出現(xiàn)癱瘓肢體肌痙攣[23]，患肢要經(jīng)歷從弛緩期到痙攣期的過渡，如長時間處于軟癱期不利于癱瘓肢體恢復(fù)，而很快出現(xiàn)肌痙攣同樣會限制偏癱肢體功能恢復(fù)[24]，這都會影響患者康復(fù)效率，延長住院時間。采取更加積極的抗痙攣措施，可能有助于減少康復(fù)住院日。

MBI增加值反映患者住院期間取得的功能改善程度。我們將MBI增加值分4個等級，分別對應(yīng)進展較差、進展一般、進展較好、進展優(yōu)良，以進展較差的住院日為基準，要獲得更高等級的MBI改善，住院日約需基準值2倍、4倍和近6倍。既往許多研究以入院時總的功能獨立性評分、功能獨立性認知評分、功能獨立性運動評分為變量進行研究[3,7,20]。本研究則以MBI增加值作為自變量，不僅能體現(xiàn)入院時功能狀況，而且能體現(xiàn)康復(fù)期間功能進展情況，能更客觀地反映出與住院日長短的關(guān)系。

年齡段、步行功能分級、FMA評分是住院日的保護因素。年齡越小，住院日越長，這可能是由于年輕組患者及家屬會有更高的康復(fù)預(yù)期，想獲得更好的康復(fù)效果，因而住院時間會更長。功能越好，住院時間會越短。并發(fā)癥、院內(nèi)感染會延長住院日。要做好并發(fā)癥的預(yù)防，加強院內(nèi)感染管理和控制。言語障礙、腦出血患者住院時間更長。康復(fù)介入時機越早(發(fā)病時間)，越能減少住院日。付費方式中，醫(yī)療保險、其他社會保險、公費醫(yī)療相對自費患者住院日都較長。非首次住院比首次住院住院日也更長。

以往研究認為，實施臨床路徑能改善腦卒中患者的管理，提高護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院日[25-26]。因目前本院腦卒中康復(fù)納入臨床路徑的病例數(shù)還較少，不足以進行病例對照研究。待積累一定病例數(shù)后繼續(xù)開展相關(guān)的研究。

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Factors Related with Length of Stay for Inpatient Rehabilitation after Stroke

CHEN Shuang,LI Peng-kun,LU Hu-ying,GUO Xiu-hua.School of Public Health of Capital Medical University,Beijing 100069,China

ObjectiveTo investigate the trend of length of stay(LOS)and identify variables that predict LOS for inpatient rehabilitation after stroke.MethodsA total of 3049 inpatients who completed the stroke rehabilitation program at Beijing Bo'ai Hospital from January 2002 to December 2011 were reviewed and analyzed with nonparametric rank sum test and binary Logistic regression analysis.ResultsThe median of LOS was 82 days,and tended to decrease obviously in 2010 and 2011.On Logistic regression analysis,there were 13 variables associated with LOS,in which operation,muscle spasm,gain of activities of daily living(ADL),onset admission interval,nosocomial infection,complications,speech disorder,the type of stroke,the number of hospitalization,methods of payment were the risk factors,and age, functional ambulation classificateion and Fugl-Meyer Assessment were protect factors.ConclusionReducing LOS must base on rehabilitation efficacy,and the improvement of hospital management process,the prevention of complications and nosocomial infection control,and early rehabilitation intervention can reduce the LOS.

stroke;rehabilitation;length of stay;related factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.025

R743.3

A

1006-9771(2014)11-1089-05

2014-07-29

2014-09-29)

1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京市100069；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.統(tǒng)計室；b.中醫(yī)康復(fù)科，北京市100068。作者簡介：陳爽(1979-)，女，漢族，河南漯河市人，碩士研究生，統(tǒng)計師，主要從事醫(yī)院統(tǒng)計。通訊作者：郭秀花(1960-)，女，漢族，北京市人，博士，教授，主要研究方向：疾病統(tǒng)計預(yù)測模型及統(tǒng)計決策。E-mail:guoxiuh@ccmu.edu.cn。