運(yùn)動(dòng)終板藥物注射治療痙攣型腦性癱瘓的效果

翟紅印，許予明，謝曉明

運(yùn)動(dòng)終板藥物注射治療痙攣型腦性癱瘓的效果

翟紅印1,2，許予明2，謝曉明1

目的觀察運(yùn)動(dòng)終板藥物注射治療痙攣型腦癱患兒的效果。方法230例痙攣型腦癱患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組115例。對(duì)照組給予綜合康復(fù)，包括功能訓(xùn)練、物理因子治療及藥物應(yīng)用；觀察組在此基礎(chǔ)上加痙攣肌肉運(yùn)動(dòng)終板注射維生素B1和維生素B12。治療前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試(GMFM)評(píng)價(jià)患兒功能區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能，采用改良Ashworth量表(MAS)評(píng)價(jià)痙攣程度，采用CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表測定智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)。結(jié)果治療后，兩組患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，MAS分級(jí)明顯降低，MDI和PDI評(píng)分明顯增加(P＜0.01)；且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射能提高腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，減輕痙攣，改善智力發(fā)育。

腦性癱瘓；痙攣；運(yùn)動(dòng)終板；藥物注射；維生素B1；維生素B12

[本文著錄格式]翟紅印，許予明，謝曉明.運(yùn)動(dòng)終板藥物注射治療痙攣型腦性癱瘓的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20 (8):776-779.

腦癱是指從受孕開始至嬰兒期，以大腦非進(jìn)行性病變?yōu)榛A(chǔ)的，永存的、但可以變化的運(yùn)動(dòng)和姿勢異常，其癥狀在2歲以前出現(xiàn)。腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢異常，如果不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患兒長期或終身殘疾，是目前兒童致殘的主要疾病之一[1]，其中痙攣型腦癱患兒約占60%～70%。肌肉運(yùn)動(dòng)終板通常是指運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支經(jīng)過肌肉或運(yùn)動(dòng)終板密集的部位(采用電刺激來定位，使用最小的電刺激就可以激發(fā)最大肌肉收縮的部位即為運(yùn)動(dòng)終板聚集處)，注射藥物為維生素B1和維生素B12。本研究回顧性分析比較230例痙攣型腦癱患兒的治療情況，分別采用綜合康復(fù)加肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射和綜合康復(fù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月～2013年7月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦癱康復(fù)中心收治的痙攣型腦癱患兒230例，均符合全國小兒腦癱座談會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)及分型[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①引起腦癱癥狀的損傷是靜止的、非進(jìn)行性；②引起運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢異常的病變部位在頭部；③癥狀在2歲之前出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)感知覺障礙、癲癇及其他異常；②其他原因引起的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙。

按就診時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組應(yīng)用推拿、物理因子和功能訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療方法。①推拿、物理因子治療(經(jīng)顱磁治療、低頻電療儀、電子生物反饋和中頻電療儀)[3-5]，每天1次，15 d為1個(gè)療程，間隔15 d繼續(xù)下一個(gè)療程；②功能訓(xùn)練主要是Bobath運(yùn)動(dòng)療法[6]，每天由治療師采用Bobath運(yùn)動(dòng)療法在康復(fù)中心治療45min，其余時(shí)間根據(jù)患兒的具體情況制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，在康復(fù)中心指導(dǎo)家屬進(jìn)行訓(xùn)練。30 d為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射方法。肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射方法如下。①藥物配制：100 ml生理鹽水加維生素B1300 mg、維生素B121 mg配制成混合液。②肌肉運(yùn)動(dòng)終板定位：根據(jù)癱瘓肢體部位及伴隨癥狀。雙上肢屈曲取肱二頭??；拇指內(nèi)收取拇短屈肌、拇對(duì)掌肌、拇收??；前臂內(nèi)旋取旋前圓??；坐不穩(wěn)取豎脊肌；尖足取腓腸肌；足內(nèi)翻取脛骨后肌和脛骨前肌。采用SY-ME-108型肌電診療儀(江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司)，先用表面電極采用3 mV左右的刺激強(qiáng)度，經(jīng)皮探測引起肌肉收縮最明顯的地方確定為運(yùn)動(dòng)點(diǎn)；然后用0.3 mm或0.5 mm的針電極在運(yùn)動(dòng)點(diǎn)進(jìn)針，刺激強(qiáng)度為0.1 mV，邊刺激邊進(jìn)針，引起肌肉收縮最敏感的地方確定為運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。經(jīng)電刺激確定肌肉運(yùn)動(dòng)終板后，選擇2～3個(gè)運(yùn)動(dòng)注射點(diǎn)，每個(gè)注射點(diǎn)距離2 cm，用龍膽紫做標(biāo)記。注射藥物1～1.5 ml，每周一、三、五注射，10次為1個(gè)療程，療程結(jié)束后休息10 d進(jìn)入下一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 臨床療效采用周平秋等提出的小兒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括運(yùn)動(dòng)功能、癥狀與體征評(píng)價(jià)及治療后進(jìn)度評(píng)估等。參考?xì)埣矁和C合功能評(píng)定法：

①顯效：總分提高20%或以上；②有效：總分提高1%～19%；③無效：總分未提高，甚至減少。

1.3.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)根據(jù)腦癱患兒的年齡所能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行分級(jí)，參照粗大運(yùn)動(dòng)功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)A區(qū)(臥位與翻身)的四級(jí)法給予分級(jí)[8]。

1.3.3 改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale, MAS)量表中等級(jí)分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)[9]。0級(jí)，無張力增加；Ⅰ級(jí)，肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion, ROM)之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放(靜止肌緊張程度輕微增加，表現(xiàn)為抓放時(shí)，或運(yùn)動(dòng)到極限位時(shí)阻力的少許增加)；Ⅰ+級(jí)，肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50%的范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，并始終呈現(xiàn)一定阻力；Ⅱ級(jí)，肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時(shí)阻力均較明顯增加，但受累部分的被移動(dòng)仍比較容易；Ⅲ級(jí)，肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)，僵直，受累部分不能屈伸。

1.3.4 智力發(fā)育測定采用中國科學(xué)院心理研究所和中國兒童發(fā)展中心(CDCC)共同編制的CDCC嬰幼兒智能發(fā)育量表[10]進(jìn)行智力發(fā)育指數(shù)(mental development index,MDI)和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomoter developmental index,PDI)的評(píng)定和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)量資料如果數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中非等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.476,P=0.019)。見表2。

表2 兩組治療后總體療效比較(n)

2.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)

兩組治療后粗大運(yùn)動(dòng)功能均較治療前明顯改善(P＜0.01)；觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后Ⅲ級(jí)動(dòng)作完成(62.6%)明顯高于對(duì)照組(34.8%)(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較[n(%)]

2.3 MAS

兩組治療后痙攣明顯改善(P＜0.01)；觀察組優(yōu)于對(duì)照組，其中觀察組治療后0級(jí)無明顯肌張力增加占15.7%，對(duì)照組治療后0級(jí)無明顯肌張力增加占5.2% (P＜0.05)。見表4。

2.4 智力發(fā)育評(píng)分

兩組治療后MDI、PDI評(píng)分均明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后觀察組MDI、PDI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表5。

表4 兩組治療前后痙攣程度對(duì)比[n(%)]

表5 兩組智力發(fā)育治療前后評(píng)分對(duì)比

3 討論

肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射是通過在運(yùn)動(dòng)終板聚集區(qū)注射藥物來達(dá)到緩解痙攣的目的。運(yùn)動(dòng)終板采用電刺激定位，使用最小的電刺激就可以激發(fā)最大肌肉收縮的部位即為運(yùn)動(dòng)終板聚集區(qū)，注射點(diǎn)一般在運(yùn)動(dòng)終板密集區(qū)(多在肌腹中點(diǎn))。

藥物注射治療痙攣型腦癱臨床報(bào)道比較多[11-12]，肌肉運(yùn)動(dòng)終板注射相關(guān)報(bào)道比較少。肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物療效的機(jī)理可能有如下幾個(gè)方面。①局部針刺損傷肌纖維及肌肉水腫產(chǎn)生神經(jīng)阻滯，降低了肌梭的敏感性。②局部注射1～1.5 ml注射液導(dǎo)致壓迫性傳導(dǎo)阻滯[13]，肌肉傳入沖動(dòng)阻滯可降低肌梭的敏感性，減少Ⅰa傳入沖動(dòng)，減弱ɑ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性[14]，從而降低四肢肌肉的肌張力，提高肌力。肌肉運(yùn)動(dòng)終板注射選擇的靶肌肉更具體、準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射在提高腦癱患兒療效、降低肌張力、改善運(yùn)動(dòng)功能等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

臨床治療中發(fā)現(xiàn)腦癱患兒的肌肉神經(jīng)存在繼發(fā)性損傷，有肌纖維變性、結(jié)締組織增生[15-16]，肌肉體積縮小，肌肉順應(yīng)性下降，肌力差等[17]。通過肌肉運(yùn)動(dòng)終板注射來營養(yǎng)修復(fù)病變的肌肉，通過神經(jīng)系統(tǒng)反射弧的負(fù)反饋?zhàn)饔茫档图∪獾募埩?，提高肌力，取得了較好的療效。我們此前的研究發(fā)現(xiàn)，刺激外周肌肉運(yùn)動(dòng)終板，不僅能改善腦癱患兒四肢的肌張力、提高肌力，對(duì)中樞神經(jīng)也有修復(fù)作用[18]。肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射根據(jù)患兒多動(dòng)不易配合的特點(diǎn)，可以保持對(duì)局部肌肉較長時(shí)間的刺激，且定位準(zhǔn)確，針對(duì)性強(qiáng)，抑制肌肉痙攣性收縮，在預(yù)防異常姿勢的固定、降低肌張力、提高肌力、改善ROM等方面效果顯著。

注射藥物為維生素B1和維生素B12[19]。維生素B1能使神經(jīng)細(xì)胞興奮，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，提高肌肉的傳導(dǎo)性和興奮性。維生素B12可以修復(fù)損傷的神經(jīng)，促進(jìn)髓鞘和軸突的再生，促進(jìn)神經(jīng)髓鞘脂類的合成，刺激神經(jīng)組織內(nèi)核酸與蛋白合成及修復(fù)、維持有髓鞘纖維功能[20]，且注射用維生素濃度越高，效果越好[21]，有利于痙攣型腦癱神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，使受損的肢體維持于正常姿勢。

Bobath法是一種運(yùn)動(dòng)療法。腦癱兒童腦神經(jīng)正處于生長發(fā)育階段，可塑性強(qiáng)，通過運(yùn)用正確的手法抑制異常的姿勢和運(yùn)動(dòng)模式，產(chǎn)生正確的反應(yīng)，通過反復(fù)的刺激和訓(xùn)練，使其逐漸發(fā)展為正常的運(yùn)動(dòng)模式，是目前治療腦癱的有效方法[22]。

肌肉運(yùn)動(dòng)終板藥物注射既可以修復(fù)繼發(fā)性外周肌肉損傷，還可以降低肌張力，提高肌力，通過綜合治療，進(jìn)一步激發(fā)腦和機(jī)體的代償能力，抑制異常運(yùn)動(dòng)姿勢，建立正常運(yùn)動(dòng)模式，從而明顯改善腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能。

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Effect of Drug Injection in Muscle Motor Points on Spastic Cerebral Palsy

ZHAI Hong-yin,XU Yu-ming,XIE Xiao-ming.Rehabilitation and Treatment Centre for Cerebral Palsy,the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,China

ObjectiveTo explore the effect of drug injection in muscle motor points on children with spastic cerebral palsy.Methods230 children with spastic cerebral palsy were divided into control group and observation group,with 115 cases in each group.The control group received comprehensive rehabilitation including functional training,physical therapy and medicine,while the observation group received injection of vitamin B1and vitamin B12in muscle motor points in addition.They were assessed with Gross Motor Function Measure (GMFM),modified Ashworth Scale(MAS),mental development index(MDI)and psychomoter developmental index(PDI)of CDCC Infant Me Ntal Development Scale.ResultsThe gross motor function improved,MAS score decreased,the scores of MDI and PDI increased after treatment(P＜0.01)in both groups,which were better in the observation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionDrug injection in muscle motor points can improve the gross motor function,relieve spasm,and improve intelligence development of children with spastic cerebral palsy.

cerebral palsy;spasm;motor end plate;drug injection;Vitamin B1;Vitamin B12

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.018

R742.3

A

1006-9771(2014)08-0776-04

2014-03-07

2014-04-30)

1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦癱康復(fù)科，河南鄭州市450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南鄭州市450001。作者簡介：翟紅印(1974-)，男，漢族，河南蘭考縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：兒童腦癱、腦炎后遺癥、精神發(fā)育遲緩的康復(fù)治療。