脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)異常

王雪菲，張軍衛(wèi),2

·綜述·

脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)異常

王雪菲1，張軍衛(wèi)1,2

脊髓損傷后患者并發(fā)癥較多，其中包括髖關(guān)節(jié)異常。到目前為止，關(guān)于脊髓損傷并發(fā)髖脫位的報道較少，可能與發(fā)病率較低，臨床不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。本文從脊髓損傷后髖脫位的流行病學(xué)、發(fā)病原因、診斷、預(yù)防及治療方面進行闡述。

脊髓損傷；髖關(guān)節(jié)脫位；髖關(guān)節(jié)半脫位；綜述

[本文著錄格式]王雪菲，張軍衛(wèi).脊髓損傷后髖關(guān)節(jié)異常[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(8):742-744.

脊髓損傷后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1]、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、壓瘡、痙攣、疼痛等[2]。但是關(guān)于髖關(guān)節(jié)異常的報道非常少。脊髓損傷患者都有髖關(guān)節(jié)脫位和半脫位的風(fēng)險[3]。脊髓損傷患者髖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于兒童[4]，隨著受傷年齡變大，發(fā)病率有降低趨勢[5]。

脊髓損傷患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因主要包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、痙攣和感染。脊髓損傷后較長時期內(nèi)均可發(fā)生髖脫位[6]。脊髓損傷慢性期發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位常見的原因是關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍的感染[6]。控制痙攣、被動伸展等方法對此并發(fā)癥有預(yù)防作用[7]，而手術(shù)治療存在較大爭議。

1 流行病學(xué)

Baird等曾提出，髖脫位在脊髓損傷后較長時期內(nèi)均可發(fā)生(18～411個月)，平均8年。發(fā)現(xiàn)髖脫位時患者年齡為27～55歲，平均36歲[6]。McCarthy等指出，髖關(guān)節(jié)半脫位在兒童脊髓損傷中很常見，尤其是年齡小于10歲的患兒[8]。McKibbin也提出，繼發(fā)癱瘓的髖關(guān)節(jié)自發(fā)脫位幾乎總是局限在兒童。在成人即使存在嚴(yán)重的肌肉力量不平衡，一般也不會引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。除非以某種方式累及整個髖臼，比如說，常見的受傷或感染[4]。

兒童自發(fā)性髖脫位的誘因可能與發(fā)育不成熟的髖臼較淺有關(guān)[9]。正常髖關(guān)節(jié)的發(fā)育是髖臼軟骨增加、骨化比例增多、髖臼窩逐漸增大與加深、股骨頭逐漸增大的過程[10]。Ralis等通過大量的尸體解剖證實了這一點。如圖1所示，從左向右依次為新生兒、2歲、4歲兒童的髖關(guān)節(jié)[9]。出生后隨著年齡的增長，髖關(guān)節(jié)逐漸成型[9]。

圖1 出生后隨著年齡的增長髖關(guān)節(jié)逐漸成型[9]

脊髓損傷患者到了慢性期，髖關(guān)節(jié)脫位最常見的原因是關(guān)節(jié)內(nèi)感染[11-13]。非感染性髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位很少在臨床上被發(fā)現(xiàn)，除非髖關(guān)節(jié)完全脫臼[7]。

脊髓損傷患兒非感染性髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位發(fā)病率為29%～82%，可能與受傷時的年齡有關(guān)[3,8,14-16]。在美國脊髓損傷協(xié)會會議中，有學(xué)者提出，小于4歲的脊髓損傷患者中有66%伴有髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，發(fā)病率隨著受傷時年齡的增加而下降；13～21歲只有6%伴有一個髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[5]。Pierre-Jacques等研究發(fā)現(xiàn)，48%脊髓損傷患兒至少有一個髖關(guān)節(jié)半脫位/脫位；10歲之前脊髓損傷患兒發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位/半脫位高達93%[17]。

綜上所述，脊髓損傷患者伴髖關(guān)節(jié)半脫位/脫位在兒童發(fā)病率較高，且受傷年齡越小，髖關(guān)節(jié)脫位/半脫位發(fā)病率越高。這可能與兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育的自然史有關(guān)。

2 發(fā)病原因

2.1 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全

兒童自發(fā)性髖脫位的誘因可能與發(fā)育不成熟的髖臼較淺有關(guān)[9]。

2.2 感染

脊髓損傷患者到了慢性期，髖關(guān)節(jié)脫位最常見的原因是關(guān)節(jié)感染[11-13]。這種情況通常是由于壓瘡引起的[18]。壓瘡是脊髓損傷常見的并發(fā)癥之一[2]，因為長時間體位得不到改變，導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)和骶尾部最易發(fā)生壓瘡[19-20]。Benito-Ruiz等也發(fā)現(xiàn)，壓瘡能夠侵犯到關(guān)節(jié)，導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎[21]。治療往往需要切除感染性物質(zhì)，包括股骨頭和髖臼[18]。

2.3 痙攣

Baird等提出，慢性脊髓損傷患者在髖關(guān)節(jié)無感染的情況下發(fā)生髖不穩(wěn)定，最可能的原因似乎是痙攣[6]。脊髓損傷、腦卒中、痙攣型腦癱都可能引起不同程度的肌肉痙攣[22-24]。Kawu統(tǒng)計，肌肉痙攣是脊髓損傷后最主要的并發(fā)癥[24]。有文獻報道，不完全性脊髓損傷比完全性脊髓損傷患者痙攣的發(fā)生率高[25]。Baird等所研究的病例絕大多數(shù)都有痙攣[6]。然而與腦癱患者比較起來，后者通常是痙攣性髖關(guān)節(jié)脫位，伴有固定屈曲和內(nèi)收攣縮。在Baird的病例中，攣縮沒有腦癱的那么嚴(yán)重。

盡管痙攣可能是脊髓損傷非感染性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病主要原因，其他未知因素也可能發(fā)揮作用[6]。

2.4 骨盆傾斜

O'Brien曾提出，脊髓損傷患者中嚴(yán)重的骨盆傾斜可能造成骨盆位置比較高的那一側(cè)發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位[26]，而成為髖關(guān)節(jié)脫位的原因。當(dāng)存在明顯的骨盆傾斜，就會發(fā)生坐位失衡，下側(cè)臀區(qū)會發(fā)生壓迫性壞死和坐骨壓瘡[26]。而Baird等研究的病例中，脊髓損傷患者骨盆傾斜程度達不到O'Brien所說的骨盆傾斜程度，而且觀察到，患者壓瘡更多地發(fā)生在骨盆高的那一側(cè)[6]。這兩點均與O'Brien的結(jié)果截然相反。因此，骨盆傾斜是否為脊髓損傷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因仍存在比較大的爭議。

2.5 外傷

外傷更為少見，比如在移乘過程中會出現(xiàn)。另有患者可在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)外傷致髖脫位。有學(xué)者提出，對于年輕脊髓損傷患者的康復(fù)，功能性電刺激腳踏車是一項安全有效的措施[27]。2009年Johnston等研究其對兒童髖關(guān)節(jié)的影響，認(rèn)為在踏車過程中避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋，可以保證髖關(guān)節(jié)不脫位[28]。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

癥狀：患者可出現(xiàn)肌肉痙攣增加，有不適感或酸痛感。

體征：可出現(xiàn)大腿腫脹，關(guān)節(jié)松動，患肢縮短。該病會使患者坐姿平衡能力和坐位耐受性下降；脫位或半脫位的髖關(guān)節(jié)對側(cè)易發(fā)生壓瘡；部分患者髖關(guān)節(jié)外展和屈曲角度減少；有些患者在隨訪過程中發(fā)生脊柱側(cè)彎[6]。

3.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是在X線下使用Reimers移位指數(shù)(migration index,MI)來評估的，并以百分比表示[29]。Reimers移位指數(shù)是指骨性髖臼內(nèi)整個股骨頭的脫出程度。隨著這個百分比的增加，骨性接觸部分就越來越少，直到股骨頭和髖臼100%不接觸。這個值從0～33%被認(rèn)為是正常的，33%～99%被認(rèn)為是半脫位，99%以上被認(rèn)為是脫位[29]。

4 預(yù)防與治療

由于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能會造成某些患者坐位耐力和平衡能力顯著降低。所以，應(yīng)盡可能避免髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。那些年齡很小就發(fā)生脊髓損傷的患者，尤其是10歲或者更小的患者，更強烈建議采取積極的預(yù)防措施。這包括軟組織伸展、控制痙攣，以及應(yīng)用預(yù)防外展支具[7]。

如上所述，髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收痙攣可能是導(dǎo)致髖不穩(wěn)的原因。而且，過度的內(nèi)收肌痙攣狀態(tài)會干擾患者日?；顒?，影響康復(fù)進程。因此，應(yīng)盡量減少患者的肌肉痙攣。選擇性閉孔神經(jīng)切斷術(shù)和內(nèi)收肌腱切斷術(shù)對于痙攣型截癱是一個可行的手術(shù)選擇[30]。

另外，對于壓瘡的預(yù)防，應(yīng)增加患者主動或被動活動，減少某個部位受壓時間，應(yīng)用凝膠或者泡沫減壓墊，加強營養(yǎng)，預(yù)防感染[31]。

一旦發(fā)展為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，癥狀學(xué)成為治療的最佳指南。在不完全性脊髓損傷患者中，股骨近端切除術(shù)可能在減少患者因髖不穩(wěn)造成的疼痛方面很有效[6]。治療應(yīng)松解軟組織，以解除痙攣性攣縮，允許在矯形器協(xié)助下離床活動。有學(xué)者認(rèn)為，不應(yīng)該對無知覺的患者使用矯形器，因為這可能對股骨近端新生血管產(chǎn)生損害[3]。

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Hip Abnormities in Patients with Spinal Cord Injury(review)

WANG Xue-fei,ZHANG Jun-wei.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Patients with spinal cord injury would suffer many complications including hip abnormities.Few reports on spinal cord injury with hip dislocation had been published because of a lower incidence and difficulty to be found in clinical practice.This paper reviewed epidemiology,etiology,diagnosis,prevention and treatment of hip dislocation after spinal cord injury.

spinal cord injury;hip dislocation;hip subluxation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.009

R651.2

A

1006-9771(2014)08-0742-03

2014-04-09

2014-05-04)

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項基金項目(No.2009-2096)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：王雪菲(1988-)，女，漢族，山東青州市人，碩士研究生，主要研究方向：脊柱脊髓損傷的康復(fù)。通訊作者：張軍衛(wèi)(1966-)，男，滿族，遼寧鐵嶺市人，博士，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷。E-mail:13910158172@163.com。

時間：2014-06-13 10:05

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3759.R.20140613.1005.003.html