社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)中的問(wèn)題與對(duì)策

閆建

近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，重慶市社區(qū)衛(wèi)生管理制度不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員逐年增加，服務(wù)能力穩(wěn)步提高。但不可否認(rèn)，也還存在著一些問(wèn)題。加強(qiáng)重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，是踐行群眾路線、辦好民生實(shí)事的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的重要性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health services，CHS）主要是指以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，開(kāi)展健康教育與促進(jìn)、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)[1]；是以社區(qū)為基礎(chǔ)、以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，綜合、經(jīng)濟(jì)、方便、可及的基層衛(wèi)生服務(wù)[2]；是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

自1996年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)以來(lái)，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)得到飛躍性的發(fā)展，對(duì)擴(kuò)大我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)規(guī)模、改善醫(yī)療條件和增強(qiáng)疾病防治能力具有重要意義。但由于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，相對(duì)于英國(guó)、日本等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度健全的國(guó)家，目前尚未形成一套適合國(guó)情的完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展理論體系及科學(xué)管理方法[3]。

當(dāng)前，人民群眾普遍反映的“看病難、看病貴”并不是發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，更多的是指居民到三級(jí)甲等醫(yī)院“看病難、看病貴”。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)水平低，加上居民缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的充分了解，盲目將其與大醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療水平的比較，而對(duì)其承擔(dān)的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)卻認(rèn)知不足，從而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生不信任，不愿意到社區(qū)就診[4]。只有在兒童接種疫苗時(shí)才考慮鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。上級(jí)醫(yī)生對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有認(rèn)知上的偏差，在雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，一味地認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)水平低、醫(yī)生護(hù)士服務(wù)技術(shù)水平差、服務(wù)能力低、服務(wù)費(fèi)用卻不一定低，因而和病人的想法一樣，不愿將病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)。筆者在重慶江北區(qū)的調(diào)查顯示，46.91%的居民認(rèn)為“看病貴”主要是在市級(jí)三甲醫(yī)院。具體表現(xiàn)為：在檢查方面存在過(guò)度檢查和重復(fù)檢查，在用藥方面存在濫用藥和過(guò)度用藥。同時(shí)，醫(yī)保的自付比例仍然較高。有23.53%的居民認(rèn)為“看病難”。具體反映在：一是本區(qū)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源少，重大疾病一般都要到市級(jí)大醫(yī)院醫(yī)治，交通極不方便；二是本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模過(guò)小、科室不全、醫(yī)療技術(shù)水平較低，對(duì)一些常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療效果不佳；三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局不合理，有的社區(qū)尚無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能滿足群眾就醫(yī)需要；四是居民醫(yī)保的報(bào)賬周期太長(zhǎng)，有“墊支”時(shí)間長(zhǎng)和多次“跑腿”的麻煩。

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求已迫在眉睫。

二、重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)中存在的問(wèn)題

近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，重慶市社區(qū)衛(wèi)生管理制度不斷完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員逐年增加，服務(wù)能力穩(wěn)步提高。截至2012年末（注：依慣例，2013年數(shù)據(jù)要2014年6月才公布，因此全文采用2012年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）485家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員數(shù)達(dá)7603人（其中衛(wèi)生技術(shù)人員6217人），與2011年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）增加17家，衛(wèi)生人員增加1071人。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供診療人次為695.5萬(wàn)次，入院人數(shù)18.6萬(wàn)人，病床使用率為73.9%，與上年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）診療人次增加125.7萬(wàn)人次，入院人數(shù)增加4.4萬(wàn)人。詳見(jiàn)下表。

隨著改革的不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局和發(fā)展不均衡、服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)政過(guò)于路徑依賴和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用率及滿意率有待提高等問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)：

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局和發(fā)展不均衡

不同區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量差異較大，截至2012年底，萬(wàn)州區(qū)、渝中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各有12個(gè)，九龍坡區(qū)、南岸區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別有45個(gè)、37個(gè)，而城口、巫山等區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的數(shù)量均為0。即使同一區(qū)縣，也有類似的情況。如江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要集中在觀音橋至石馬河地區(qū)，而大石壩街道東海岸社區(qū)有4800多戶居民，就沒(méi)有按要求設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，該地區(qū)只有一條公交線路，居民就醫(yī)極不方便。政府財(cái)政投入及撥款力度、衛(wèi)生人力資源和基本診療設(shè)備配備等方面均存在較大差異。各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生實(shí)際投入、基本藥物實(shí)際投入不一，最高與最低相差近9倍。衛(wèi)生人力資源、基本診療設(shè)備配備差異明顯，服務(wù)能力因此呈現(xiàn)較大差異。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)政過(guò)于路徑依賴

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，財(cái)政補(bǔ)貼在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入份額中的占比高，且保持較高增幅，具體占比情況2009年為28.78%，2010年為36.41%，2011、2012年超過(guò)了43%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身造血功能不足，將導(dǎo)致對(duì)公共財(cái)政過(guò)于路徑依賴，在財(cái)政趨緊或醫(yī)療成本上升的背景下，極易形成服務(wù)能力下降等問(wèn)題。加之目前尚未將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員全部納入體制內(nèi)予以保障，缺乏造血功能還將影響從業(yè)人員的服務(wù)意識(shí)和能力。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用率及滿意率有待提高

以執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師日均診療人次為例，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，雖然全市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)由2009年的335.63萬(wàn)人次上升到2012年的661.81萬(wàn)人次，增長(zhǎng)49.29%，但人均日診療人次卻由2009年的10.31人次下降到2012年的9.8人次，資源利用率不高的問(wèn)題依然存在。比較而言，2010年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)13.0個(gè)診療人次，遠(yuǎn)高于我市（8.98）；同為西部的云南省這一數(shù)據(jù)也由2005年的6.73上升至2011年的9.34。與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診和住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用仍未實(shí)現(xiàn)“價(jià)廉”的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診病人次均診療費(fèi)用75.4元，住院病人人均住院費(fèi)用1885.3元，出院者平均每日住院醫(yī)療費(fèi)259.0元。調(diào)查顯示，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率不高。endprint

三、加強(qiáng)重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的對(duì)策

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在低成本下提供綜合快捷的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)新醫(yī)改背景下醫(yī)療格局發(fā)展的主要方向[5]。為進(jìn)一步提高我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，可以從以下幾個(gè)方面著力：

（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)地位，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均衡發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)目前面臨的困難和問(wèn)題，在很大程度上與衛(wèi)生資源布局規(guī)劃欠科學(xué)有關(guān)，與教育資源清晰、詳實(shí)的布局規(guī)劃相比差距很大。為此需要：一是根據(jù)地域分布、居民健康需求和衛(wèi)生資源分布等情況，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以借鑒在農(nóng)業(yè)、教育、科技方面投入法定增長(zhǎng)比例的規(guī)定，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)水平以及醫(yī)療保健需求相適應(yīng)的法定籌資增長(zhǎng)機(jī)制。二是按照“總量不變、分類補(bǔ)償”的原則，根據(jù)各區(qū)縣財(cái)力情況，市級(jí)基本衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)區(qū)別予以補(bǔ)貼，保證各區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)在財(cái)政投入上基本均等。三是探索“數(shù)量為基數(shù)，質(zhì)量為核心”，按服務(wù)工作量和成本總額預(yù)付經(jīng)費(fèi)的公共財(cái)政投入方式。四是加強(qiáng)基礎(chǔ)性建設(shè)，配備基本診療設(shè)備，培養(yǎng)與吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人員到基層。

（二）完善激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身發(fā)展活力

由于一些因素的制約，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束機(jī)制沒(méi)有起到應(yīng)有的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身發(fā)展活力不足。為此需要：一是在發(fā)展理念上，在保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的基礎(chǔ)上，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生功能和基本醫(yī)療功能，轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕防”為“未病先防”。二是采取有區(qū)別的激勵(lì)方式，在增加財(cái)政投入的同時(shí)，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)參與籌資等加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資本激勵(lì)，根據(jù)新醫(yī)改方案探索強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。在建立新的支付方式時(shí)一定要重視市場(chǎng)機(jī)制的建設(shè)，不能重回大鍋飯的狀態(tài)，也不能以犧牲基層衛(wèi)生權(quán)益來(lái)建立公益[6]。三是建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制上，可以采用公共投入作基本崗位工資，適當(dāng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率（類似按人頭付費(fèi)，考察的是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的吸引力）作績(jī)效工資，并對(duì)消極醫(yī)療和不當(dāng)轉(zhuǎn)診的行為予以懲戒。

（三）完善相關(guān)配套制度，切實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率及滿意率

相關(guān)配套制度的缺失也是導(dǎo)致目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)水平不高的一個(gè)重要原因。因此需要：一是逐步擴(kuò)充社區(qū)首診制的基本醫(yī)療服務(wù)范圍（包括藥品和診療項(xiàng)目的確定），逐漸加強(qiáng)首診制的強(qiáng)制性。建立新生嬰兒的電子個(gè)人健康檔案，并作為其今后看病就診的憑證。二是規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求，并進(jìn)行嚴(yán)格考核，避免推諉或懈怠式的轉(zhuǎn)診。三是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，將符合規(guī)定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部納入醫(yī)保范疇。通過(guò)價(jià)格杠桿引導(dǎo)參保人員在社區(qū)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院之間合理流動(dòng)。四是引導(dǎo)社區(qū)居民參與衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃、提供和評(píng)價(jià)等全過(guò)程，增加評(píng)價(jià)可信度，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率，確保把這一民生工作做深做細(xì)做實(shí)。

（四）避免幾個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)還需要注意避免幾個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。一是認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)找出路。這一認(rèn)識(shí)忽視了加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，提供和改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的本質(zhì)是為了滿足廣大居民的健康需求，只會(huì)導(dǎo)致“重醫(yī)輕防”。二是將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)片面地等同于建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案。如果只是建立各種健康檔案，只注重健康檔案的數(shù)量，而不關(guān)心在所建立的檔案中真正能被利用的程度有多大，實(shí)際上是一種資源上的浪費(fèi)。三是認(rèn)為全科醫(yī)生必須提供“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)。大量實(shí)踐已經(jīng)證明，任何一種類型的衛(wèi)生人員都不可能單獨(dú)完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的所有工作任務(wù)，而必須采取團(tuán)隊(duì)合作的方式，由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士和其它護(hù)理人員等共同完成，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)不止是全科醫(yī)生一個(gè)人的事。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府履行社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的一項(xiàng)重要內(nèi)容，只要各級(jí)黨委政府高度重視和切實(shí)履行這一職能，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)水平的提升，一定能維護(hù)好居民健康、促進(jìn)社區(qū)和諧。

參考文獻(xiàn)：

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[2]梁萬(wàn)年.我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2002（1）.

[3]林民強(qiáng)等.我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012（9）.

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[5]章朝霞等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式實(shí)踐與研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013（1）.

[6]李長(zhǎng)明.關(guān)于當(dāng)前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的三點(diǎn)思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014（1）.

作者：中共重慶市委黨校公共管理學(xué)教研部副教授

責(zé)任編輯：惺 睿endprint