不同用藥方式在腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的麻醉效果比較

曾文靜，王賢裕，羅向紅，龔小芳，許先成

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442000)

不同用藥方式在腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的麻醉效果比較

曾文靜，王賢裕，羅向紅，龔小芳，許先成

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442000)

目的 比較不同用藥方式在腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中的麻醉效果。方法 240例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擬行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒，隨機(jī)分為A組（高濃度七氟醚吸入誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管）、B組（高濃度七氟醚吸入誘導(dǎo)，靜注0.05 mg/kg的維庫溴銨和2μg/kg芬太尼后插管）和C組（高濃度七氟醚吸入誘導(dǎo)，靜注0.1 mg/kg的維庫溴銨和4μg/kg芬太尼后插管），術(shù)中均以2%～3%七氟醚維持，觀察氣腹開始前5 min(T0)、建立氣腹時(T1)、氣腹建立后5 min(T2)、術(shù)畢放氣(T3)、放氣后5 min(T4)HR、BP、SpO2、PETCO2、蘇醒時間以及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果A、B、C三組在氣腹后HR、BP及PETCO2均有一定程度升高，A組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組及C組術(shù)中生命體征較A組平穩(wěn)(P＜0.05)；C組蘇醒時間較B組及A組顯著延長(P＜0.05)；A組患兒術(shù)中體動反應(yīng)明顯增加且蘇醒過程易煩躁(P＜0.05）。結(jié)論 采取氣管內(nèi)插管全身麻醉行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)安全可行，采取B組用藥方式可使患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒時間縮短，圍術(shù)期并發(fā)癥減少。

腹腔鏡；小兒；疝囊高位結(jié)扎術(shù)；全身麻醉

腹股溝疝是小兒普通外科手術(shù)中的常見病、多發(fā)病，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的進(jìn)步及服務(wù)水平的提高，近年來在我院收治的患者逐年增加，僅2013年1～月就多達(dá)800余例。結(jié)合氣腹手術(shù)對患兒呼吸系統(tǒng)的影響以及小兒氣道管理的特點(diǎn)，為保證圍術(shù)期安全，我院麻醉科多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。我院小兒外科醫(yī)生通過采用硬膜外穿刺針帶線代替?zhèn)鹘y(tǒng)氣腹針在腹腔內(nèi)縫合疝內(nèi)環(huán)口的方法將手術(shù)時間減短至每例平均時間小于15 min?；純耗挲g小、手術(shù)時間短、手術(shù)例數(shù)多等臨床實(shí)際工作特點(diǎn)，對麻醉效果及蘇醒時間提出了更高的要求。本文對我院近年來接受腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒采用不同用藥方法，旨在探討不同用藥方式的麻醉效果，以期在保證患者安全的前提下提高患者舒適度及手術(shù)周轉(zhuǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～9月我院收治的單側(cè)腹股溝斜疝患兒240例，年齡1～2歲(月齡12～24個月)，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA麻醉前評估分級標(biāo)準(zhǔn)屬Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分成A組、B組和C組，每組80例。術(shù)前肝腎功能、胸片、凝血功能、心電圖及心肺功能均正常，無麻醉禁忌證。A組年齡(15±3)個月，體重(10.8±1.6)kg，男女例數(shù)為72/8；B組年齡(16±2)個月，體重(11.2±1.1)kg，男女例數(shù)為75/5。C組年齡(14±3)個月，體重(10.5±1.4)kg，男女例數(shù)為70/10；三組間年齡、體重、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患兒均術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，肌肉注射術(shù)前針(阿托品0.01 mg/kg、魯米那2 mg/kg)后進(jìn)入手術(shù)室。連接心電圖、無創(chuàng)血壓袖帶以及血氧飽和度。A組：5%七氟醚吸入誘導(dǎo)，待患兒失去意識后開放靜脈通道，面罩加壓給氧去氮3 min，1%利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸回路，根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)設(shè)置麻醉機(jī)參數(shù)(容量控制模式，VT 6～10 ml/kg，f 20～30次/min， I:E=1:2)，全程以2%～3%七氟醚維持麻醉深度。B組：5%七氟醚吸入誘導(dǎo)，待患兒失去意識后開放靜脈通道，面罩加壓給氧去氮，靜注0.05 mg/kg的維庫溴銨和2μg/kg芬太尼，1%利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸回路，根據(jù)PETCO2設(shè)置麻醉機(jī)參數(shù)，術(shù)中全程七氟醚維持。C組：5%七氟醚吸入誘導(dǎo)，待患兒失去意識后開放靜脈通道，面罩加壓給氧去氮，靜注0.1 mg/kg的維庫溴銨和4μg/kg芬太尼，1%利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸回路，根據(jù)PETCO2設(shè)置麻醉機(jī)參數(shù)，術(shù)中全程七氟醚維持。每組患兒體位均相同，仰臥位臀部稍墊高，按相同手術(shù)步驟操作，氣腹壓力設(shè)定在4～8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，待術(shù)者完成結(jié)扎后關(guān)閉七氟醚蒸發(fā)器。術(shù)畢不用肌松拮抗藥，待小兒的自主呼吸恢復(fù)睜眼拒管，吸盡口腔氣管分泌物后拔管。拔除氣管導(dǎo)管后，面罩給氧，觀察自主呼吸的頻率，潮氣量以及分泌物，送入麻醉后恢復(fù)室待小兒完全清醒后送回病房，12 h內(nèi)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄三組患兒氣腹開始前5 min(T0)、建立氣腹時(T1)、氣腹建立后5 min(T2)、術(shù)畢放氣(T3)、放氣后5 min(T4)五個時間點(diǎn)心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、PETCO2、蘇醒時間以及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時間點(diǎn)監(jiān)測值比較用方差分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒圍術(shù)期各項(xiàng)生命體征參數(shù)比較 觀察三組患兒在圍術(shù)期不同時間點(diǎn)的生命體征數(shù)據(jù)，可見不同的給藥方式對三組患兒的SpO2均無明顯影響，未造成缺氧。建立氣腹后PETCO2均稍升高，在撤離氣腹之后便恢復(fù)術(shù)前水平，并未造成二氧化碳蓄積，比較三組間PETCO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患兒在建立氣腹時HR、SBP、DBP均有不同程度升高，但三組間比較A組升高較其他兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在刺激發(fā)生時B組和C組術(shù)中生命體征較A組平穩(wěn)，見表1。

表1 三組患兒圍術(shù)期各項(xiàng)生命體征參數(shù)比較(±s)

表1 三組患兒圍術(shù)期各項(xiàng)生命體征參數(shù)比較(±s)

注：a與A組同時點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 時間點(diǎn)A組B組C組T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 SBP (mmHg) 83±7 108±15 97±12 90±6 92±8 86±5 95±8a92±7a90±8 88±6 85±6 92±8a90±6a84±6 87±4 DBP (mmHg) 55±3 75±9 68±8 60±4 62±3 56±4 64±6a60±5a60±4 59±3 54±4 60±6a58±5a52±3 54±2 HR (次/min) 115±10 142±20 135±18 118±12 122±11 110±12 131±15a124±12a120±11 115±10 112±15 125±14a122±11a120±10 115±11 SpO2(%) 99±1 99±1 98±2 99±1 98±2 98±2 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 98±2 98±2 PETCO2(mmHg) 42±3 58±6 52±5 49±4 45±3 38±4 45±4 52±5 48±3 44±2 40±3 46±5 52±5 45±4 40±4

2.2 三組患兒蘇醒時間比較 自手術(shù)結(jié)束撤離氣腹至拔除患兒氣管導(dǎo)管為蘇醒時間。A組蘇醒時間為(5.8±1.7)min，B組為(6.4±2.1)min，C組為(15.5±4.3)min。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，C組與A組、B組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明采用C組用藥方式的蘇醒時間顯著延長。

2.3 三組患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察圍術(shù)期各組患兒不良反應(yīng)及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)A組患兒在術(shù)中發(fā)生體動反應(yīng)的例數(shù)明顯增加，對外科醫(yī)生的手術(shù)操作及麻醉管理帶來一定的影響。且A組患兒在拔除氣管導(dǎo)管送入麻醉后蘇醒室后發(fā)生煩躁哭鬧的例數(shù)明顯增加，增加了患兒墜床及脫針的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)三組患兒均有惡心嘔吐的情況發(fā)生，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

腹股溝斜疝是小兒普通外科的常見病之一，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，其創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)越性得到普遍認(rèn)可[1]。對于麻醉管理而言，重點(diǎn)在于人工氣腹的建立對嬰幼兒病理生理造成的影響和嬰幼兒患者麻醉本身的特點(diǎn)[2]。氣腹后升高的腹內(nèi)壓會增加胃內(nèi)壓，使嘔吐、返流的概率增加，氣腹后使患兒潮氣量及功能殘氣量改變、總肺容量降低、肺順應(yīng)性下降。同時小兒腹腔容積小，腹膜吸收二氧化碳明顯比成人快，可致高二氧化碳血癥[3]。相較于椎管內(nèi)麻醉和不插管全憑靜脈麻醉，氣管內(nèi)插管全麻可控制呼吸，充分供氧，并有利于促進(jìn)二氧化碳的排出，有效防止術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳蓄積[4]。且小兒耐受缺氧的能力顯著比成人差，為保證圍術(shù)期安全，我院的腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。能選擇的小兒全身麻醉藥物種類很多，近年來七氟醚越來越多的應(yīng)用于小兒短小手術(shù)的麻醉，且優(yōu)點(diǎn)顯著[5-7]。因此，本文三種給藥方式僅誘導(dǎo)時不同，術(shù)中均以七氟醚維持。

結(jié)合本院此類手術(shù)時間短、每天手術(shù)例數(shù)多、患兒年齡小等實(shí)際情況，本文設(shè)計(jì)了三種不同用藥方式，比較其在手術(shù)中的應(yīng)用效果。此類手術(shù)患兒年齡小，禁食水時間不宜過長，且我院此類手術(shù)量每個手術(shù)日平均在5～8例，所以縮短麻醉蘇醒時間，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率可極大提高患者尤其是接臺手術(shù)患者的滿意度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明單純使用七氟醚誘導(dǎo)和維持整個麻醉過程，雖然蘇醒時間短，但是患兒術(shù)中血流動力學(xué)波動相對較大，蘇醒期煩躁，增加了術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后護(hù)理的難度。選用七氟醚誘導(dǎo)+小劑量肌松鎮(zhèn)痛的用藥方式較單純七氟醚麻醉誘導(dǎo)麻醉過程平穩(wěn)，對患兒的呼吸、循環(huán)的影響較輕，患者舒適度高術(shù)后并發(fā)癥少；選用七氟醚誘導(dǎo)+常規(guī)劑量肌松鎮(zhèn)痛的用藥方式雖然對患兒的呼吸、循環(huán)的影響小，圍術(shù)期并發(fā)癥少，但蘇醒時間顯著延長有時甚至超過手術(shù)時間，因此選用七氟醚誘導(dǎo)+小劑量肌松鎮(zhèn)痛的用藥方式可作為小兒腹腔鏡疝手術(shù)有效、安全的麻醉方法。

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Comparison among the anesthetic result of different medications for laparoscopic hernial operation in children.

ZENG Wen-jing,WANG Xian-yu,LUO Xiang-hong,GONG Xiao-fang,XU Xian-cheng.Department of Anesthesiology, Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

Objective To compare the efficacy of anesthesia among the anesthetic result of different medications for laparoscopic hernial operation in children.MethodsTwo hundred fourty cases with ASAⅠ～Ⅱ,aged 1 to 2 years old were scheduled for laparoscopic hernial operation.The children were randomly divided into three groups,all re-ceiving endotracheal intubation then maintained with 2%～3%sevoflurane.GroupAinduced by 5%sevoflurane(80 cases), group B induced by 5%sevoflurane,0.05 mg/kg vecuronium and 2μg/kg fentanyl(80 cases),group C induced by 5% sevoflurane,0.1 mg/kg vecuronium and 4μg/kg fentanyl(80 cases).The HR,BP,SpO2,PETCO2,recovery time and complications were recorded on T0(5 min before establishing pneumoperitoneum),T1(establishing pneumoperitoneum),T2(5 min after establishing pneumoperitoneum),T3(remoral of pneumoperitoneum),T4(5 min after remoral of pneumoperitoneum).ResultsThe HR,BP,PETCO2levels were significantly increased in all groups when establishing pneumoperitoneum，the change in group A is different from other groups(P＜0.05).Intra-operative vital signs of group B and group C is more stable than group A(P＜0.05).The recovery time of anesthesia was significantly prolonged in the group C than other groups(P＜0.05).The group A had significantly higher incidence rate of irritability and limb exercises(P＜0.05).Conclusions General anesthesia with endotracheal intubation is safe and feasible for laparoscopic hernial operation in children.As compared with other groups,group B had a satisfactory result.It would effectively maintain hemodynamic steady,minimize recovery time and reduce complications during the perioperative period for patients.

Laparoscope;Children;Hernia sac high ligation operation;General anesthesia

R726.1

A

1003—6350（2014）10—1444—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0557

2013-10-31)

王賢裕。E-mail：wxytj@126.com