超聲漏診子宮角晚期妊娠子宮破裂一例

楊仲坤

(復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院超聲科，上海 201719)

超聲漏診子宮角晚期妊娠子宮破裂一例

楊仲坤

(復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院超聲科，上海 201719)

宮角晚期妊娠；子宮破裂；漏診

子宮角妊娠是一種很少見的特殊類型異位妊娠，也是危險性比較大的異位妊娠，因宮角處肌層厚，血運又豐富，容易導致子宮破裂，一旦破裂，出血量大，引發(fā)失血性休克，危及孕婦生命，及時做出診斷至關重要。晚期宮角妊娠臨床更加罕見，癥狀不典型，容易誤診漏診。我院曾收治1例子宮角晚期妊娠致子宮破裂患者，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者，女，24歲，孕7個月余。因“腹脹2 d，下腹部疼痛加劇4 h”于2013年10月16日急診入院，既往曾有1次剖宮產手術史。孕32+6周首次產檢建卡。查體：BP 87/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神差，重度貧血貌，宮底在劍突和臍連線中間，子宮張力高，疼痛呈持續(xù)性，拒按，上腹部壓痛反跳痛(+)，無陰道流血、流液。孕婦否認外傷史。擬診“疤痕子宮，子宮破裂可能？胎盤早剝？”收入院。床旁超聲：宮內見單胎，雙頂徑86 mm，脊柱連續(xù)，股骨長64 mm，胎盤1級，位于宮底及后壁，胎盤周圍未見異常無回聲區(qū)，羊水最大深度52 mm，胎心率140次/min，搏動規(guī)律，胎兒頸部見臍帶壓跡。超聲診斷：單活胎，頭位。急診行剖腹探查術并行子宮下段剖宮產術，術中見腹腔內大量積血及血塊，共計2 800 ml，術中以LOT娩出一女活嬰，體重2 000 g，Apgar評分5～10 min后評8分，術中見羊水清，量500 ml，左側宮角腫大，表面有一4 cm長破口(見圖1、圖2)，出血活躍，部分胎盤約6 cm×6 cm種植于此，胎盤人工剝離，胎盤拼起完整，行左側宮角部分切除修補術，術后患者安返病房。術后診斷：(1)孕32+6周已產，G2P2；(2)宮角妊娠，子宮破裂(左側宮角)；(3)胎盤植入；(4)失血性休克；(5)疤痕子宮；(6)早產，早產兒；(7)新生兒輕度窒息。

圖1 術中子宮及胎盤

2 討 論

子宮角妊娠是受精卵種植在子宮角部位并在此發(fā)育，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側，胚胎向宮腔側發(fā)育生長而不是向間質部發(fā)育。孕卵種植在子宮內異常部位，屬于子宮內異位妊娠[1]，其發(fā)生率占異位妊娠的2.0%～2.6%[2]。宮角妊娠發(fā)展可分為兩種結果[3]：①隨著妊娠進展胎兒及羊膜囊向宮腔內擴展，但子宮一角隆起呈囊狀，形成憩室，胎盤附著于其中，產后造成滯留，同時也可能引起破裂，本例孕婦就是這種情況，手術顯示左側宮角膨隆并有破口。②可在宮角處著床發(fā)育長大，最后導致宮角破裂，由于宮角肌層較厚，破裂時間較晚。此區(qū)域血管豐富，一旦破裂，出血迅猛，引起失血性休克等嚴重并發(fā)癥，甚至導致孕婦死亡。宮角妊娠為很少見疾病，臨床表現(xiàn)沒有特異性，診斷比較困難，目前診斷主要方法有超聲、宮腔鏡及腹腔鏡等。但超聲是最主要的輔助手段，因它簡便、無創(chuàng)、可反復多次檢查，已作為臨床診斷宮角妊娠的首選方法。宮角妊娠臨床表現(xiàn)：嚴重的腹痛，子宮角一側膨隆，有流產傾向。宮角妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)可分為[4]：(1)胚囊型，子宮正?；蛞粋葘m角膨隆，宮角處可見孕囊，周圍有肌壁圍繞。(2)不均質包塊型，子宮不對稱性診斷，一側宮角部膨隆，內可探及不均質團塊，彩色多普勒顯示包塊內局部血流豐富。該型多由于流產型宮角妊娠所致，臨床特點與宮內妊娠不全流產相似，容易造成誤診。(3)破裂型，子宮不對稱性增大，一側宮角處見大小不一不均質包塊，界限不清，盆腹腔內伴有液性無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示包塊內局灶性血流信號。宮角妊娠需與相關疾病鑒別，如輸卵管間質部妊娠，兩者位置靠近，鑒別有一定難度，輸卵管間質部妊娠的孕囊或不均質包塊靠近宮底部漿膜層，周圍肌層不完整或消失：此外還需要與宮內妊娠或妊娠流產、滋養(yǎng)細胞疾病、子宮肌瘤及盆腔炎性包塊等疾病相鑒別，困難者需同時配合彩色多普勒，測血、尿HCG等輔助手段加以鑒別。

宮角妊娠絕大多數(shù)在早期發(fā)生流產或破裂，妊娠持續(xù)至足月者罕見，發(fā)生率為0.7‰[5]。本例孕婦懷孕后未建卡，沒有做過任何的產前檢查，錯過最佳診斷時機。該患者既往曾有剖宮產病史，術前超聲檢查又出現(xiàn)漏診，因此術前醫(yī)生高度懷疑因剖宮產術后子宮疤痕引發(fā)子宮破裂，但術中發(fā)現(xiàn)患者的破裂為宮角妊娠所致。分析本例漏診原因如下：(1)本病發(fā)病率很低，超聲醫(yī)生經驗不足，對晚期宮角妊娠的影像特征認識不足，又因病情緊急而使超聲檢查難以仔細觀察，沒有發(fā)現(xiàn)異常膨隆的包塊，也未發(fā)現(xiàn)破裂的變薄宮角及腹腔內不明原因積液，而導致漏診。(2)此外本例患者宮角晚期妊娠，破裂口位于左宮角處，并有部分胎盤植入，掩蓋了子宮破裂口，給超聲診斷制造了偽象。避免漏診的關鍵提高對特殊部位妊娠的警惕性，熟悉復雜妊娠聲像圖的特點，此外對于晚期妊娠檢查除按產科超聲操作常規(guī)進行檢查外，更全面仔細觀察子宮壁厚度及完整性，有無異常突出隆起包塊。注意檢查孕婦腹腔、盆腔有無積液。對于妊娠期孕婦出現(xiàn)下腹痛癥狀和體征的病例應警惕宮角妊娠可能，為臨床提供準確有價值影像學資料。

[1]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學(修訂版)[M].天津:天津科技翻譯出版社,2007:127.

[2]顧美姣.臨床婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:114-116.

[3]黃 帆.早期宮角妊娠及誤診的超聲診斷分析[J].天津醫(yī)藥. 2002,30(4):245.

[4]陳小知.宮角妊娠的超聲診斷[J].中國超聲診斷雜志,2005, 6(10):766-768.

[5]張海珍,遲心左,韓曉英.妊娠晚期合并丹毒的分析及處理[J].中國醫(yī)刊,2012,47(4):47-48.

R714.22+4

D

1003—6350（2014）10—1542—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0599

2013-11-06)

楊仲坤。E-mial：yangAK1964@163.com