關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較

庾明

(達(dá)州市中心醫(yī)院骨科，四川 達(dá)州 635000)

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較

庾明

(達(dá)州市中心醫(yī)院骨科，四川 達(dá)州 635000)

目的 比較關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定和傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折(TPF)的療效。方法選擇2010年3月至2013年6月我院收治的TPF患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各47例。對照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，觀察組于關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)鎖定鋼板固定(MIPPO)，觀察和比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，采用Lysholm評分系統(tǒng)評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能和SF-36評分量表評價(jià)生活質(zhì)量評分及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(5.14±1.03)cm、(69.42±7.56)ml、(6.91±1.73)d和(10.22±1.38)周，均顯著短于對照組(P＜0.05)；術(shù)后1年、2年和4年Lysholm功能評分分別為(91.26±11.78)分、(85.23±9.94)分和(81.59±8.63)分，均顯著高于對照組(P＜0.05)；術(shù)后1年SF-36評分和VAS評分分別為(84.36±10.62)分和(8.21±0.70)分，顯著高于對照組(P＜0.05)；總不良反應(yīng)率為10.64%，顯著低于對照組的23.40%(P＜0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)優(yōu)良率高、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；鎖定鋼板內(nèi)固定；切開復(fù)位內(nèi)固定

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折(Tibia plateau fracture，TPF)是一種常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多因高能量暴力或軸向壓應(yīng)力所致，常會(huì)導(dǎo)致骨折端粉碎和關(guān)節(jié)面塌陷，且多數(shù)患者伴有不同程度的韌帶、半月板及血管損傷[1]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定材料的進(jìn)步及治療理念從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定到生物學(xué)固定的轉(zhuǎn)變，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)逐漸應(yīng)用于TPF臨床治療[2]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定對47例TPF患者進(jìn)行治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年6月我院收治的TPF患者94例，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～4年，平均(4.21±0.63)年，經(jīng)X線片和CT平掃確診為新鮮脛骨平臺(tái)骨折。本組94例中男性55例，女性39例，右側(cè)59例，左側(cè)35例；年齡18～64歲，中位年齡(38.45±7.75)歲。損傷原因：交通事故傷43例，重物砸傷38例，墜落傷13例；根據(jù)Schatzker分型Ⅱ型19例，Ⅲ型37例，Ⅳ型26例，V型12例。TPF患者合并前交叉韌帶損傷13例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷7例，外側(cè)副韌帶損傷6例，半月板損傷21例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組各47例，兩組在年齡、性別、損傷原因、Schatzker分型及合并損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，±s)

組別 例數(shù) 損傷原因 Schatzker分型 合并損傷年齡(歲) 38.52±7.80 38.36±7.73交通事故傷22 21重物砸傷19 19墜落傷 Ⅱ型10 9Ⅲ型18 19Ⅳ型12 14 V型 交叉韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶損傷對照組觀察組47 47男/女(例) 27/20 28/19 67 75 76 34 33半月板損傷11 10

1.2 治療方法 術(shù)前詳細(xì)檢查患者患肢血管神經(jīng)損傷情況，必要時(shí)行X片或三維CT檢查，了解關(guān)節(jié)面塌陷及骨折塊移位情況。做MRI檢查，了解患者是否合并有交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷或半月板損傷等。術(shù)前均給予消腫、補(bǔ)液、患肢牽引等常規(guī)處理，對開放性損傷患者及時(shí)給予止血、包扎，并常規(guī)給予抗生素抗感染治療，待患肢腫脹消退、局部血液循環(huán)改善及軟組織條件允許后進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定：患者取仰臥位，常規(guī)腰麻及持續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉。選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡入路，探明并清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及軟骨碎片，了解脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損及塌陷程度和位置，以及是否存在韌帶損傷或半月板等。在充分顯露骨折處后找出骨折復(fù)位的參照平面，通過撬拔使塌陷或分離的骨折面恢復(fù)平整，若平臺(tái)骨有明顯缺損，可取自體髂骨進(jìn)行填塞，在確保脛骨軸線正常的情況下用克氏針做臨時(shí)固定。在C型臂機(jī)下觀察關(guān)節(jié)面的平整度，待確定骨折復(fù)位滿意后，選取適當(dāng)?shù)逆i定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，然后擰入鎖定鋼釘。對合并有交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷或半月板損傷等分別給予相應(yīng)的處理。對照組患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。兩組患者術(shù)后用石膏固定患肢，給予抗感染治療，根據(jù)患者個(gè)體情況指導(dǎo)進(jìn)行不負(fù)重下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并早期功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月攝X線片證實(shí)骨折愈合后，開始完全負(fù)重行走[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、膝關(guān)節(jié)和生活質(zhì)量評分及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分采用Lysholm評分系統(tǒng)，評估內(nèi)容包括疼痛、膝關(guān)節(jié)屈、行走能力、伸活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，滿分為100分，優(yōu)：＞95分；良：84～94分；中：65～83分；差＜65分[4]。術(shù)后生活質(zhì)量評分采用SF-36評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越高[5]。患者膝關(guān)節(jié)滿意度評分采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，分值在0～10分，分值越高表明滿意度越高[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別為(5.14±1.03)cm、(69.42±7.56)ml、(6.91±1.73)d和(10.22±1.38)周，均顯著短于對照組(P＜0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組手術(shù)情況比較(±s)

組別對照組(n=47)觀察組(n=47) t值P值手術(shù)時(shí)間（min）84.43±6.20 82.92±6.15 1.14＞0.05切口長度(cm) 17.82±1.90 5.14±1.03 8.12＜0.05術(shù)中出血量(ml) 128.76±14.92 69.42±7.56 14.76＜0.05住院時(shí)間(d) 11.80±2.46 6.91±1.73 3.35＜0.05骨折愈合時(shí)間(周) 12.60±1.50 10.22±1.38 2.81＜0.05

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～4年，平均(3.04±0.52)年。兩組治療前膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組和對照組術(shù)后1年、2年和4年Lysholm功能評分較治療前均顯著提高(P＜0.05)，其中觀察組術(shù)后1年、2年和4年Lysholm功能評分分別為(91.26±11.78)分、(85.23±9.94)分和(81.59±8.63)分，均顯著高于對照組(P＜0.05)，見圖1。

圖1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

2.3 治療前后各組SF-36和VAS評分比較 兩組患者SF-36和VAS評分均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～3年，平均(2.26±0.49)年。兩組術(shù)前SF-36生活質(zhì)量評分和膝關(guān)節(jié)VAS滿意度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后兩組SF-36評分和VAS評分較治療前均顯著提高(P＜0.05)，其中觀察組SF-36評分和VAS評分分別達(dá)到(84.36±10.62)分和(8.21±0.70)分，顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量SF-36和膝關(guān)節(jié)滿意度VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組生活質(zhì)量SF-36和膝關(guān)節(jié)滿意度VAS評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別SF-36評分 VAS評分對照組(n=47)觀察組(n=47) t值P值術(shù)前50.13±7.68 49.62±7.75 1.35＞0.05術(shù)后71.45±9.45a84.36±10.62a4.12＜0.05術(shù)前3.21±0.55 3.17±0.58 1.14＞0.05術(shù)后7.04±0.72a8.21±0.70a3.30＜0.05

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)比較 術(shù)后觀察組出現(xiàn)2例關(guān)節(jié)炎，1例關(guān)節(jié)強(qiáng)直，1例切口愈合不良和1例骨筋膜室綜合征，未出現(xiàn)感染和皮膚及皮下組織壞死病例，總不良反應(yīng)率為10.64%(5/47)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)3例關(guān)節(jié)炎，2例關(guān)節(jié)強(qiáng)直，2例切口愈合不良和1例骨筋膜室綜合征，且出現(xiàn)2例感染和1例皮膚及皮下組織壞死病例，總不良反應(yīng)率為23.40%(11/47)，觀察組不良反應(yīng)率顯著低于對照組(χ2=4.71，P＜0.05)。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折(TPF)是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，TPF常由高能量損傷導(dǎo)致，其關(guān)節(jié)面多嚴(yán)重粉碎，易累及脛骨干骺端甚至骨干部，且常伴隨骨折鄰近部位的軟組織損傷，治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定是目前TPF公認(rèn)的治療方法，近期效果令人滿意，但由于脛骨上段特殊的解剖學(xué)特性，切開復(fù)位需要切開關(guān)節(jié)囊，廣泛的切開剝離軟組織對血運(yùn)損傷嚴(yán)重，容易導(dǎo)致傷口感染、皮膚壞死，不利于骨折的愈合，且難于處理關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板及血管損傷，常會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等。因此，選擇合適的手術(shù)方案及內(nèi)固定材料是提高治療效果，保持穩(wěn)定性和生物性環(huán)境，最大程度地減少手術(shù)過程對骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷成為TPF治療的一個(gè)熱點(diǎn)方向[7]。

近年來，隨著治療觀念不斷更新和患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求不斷增強(qiáng)，微創(chuàng)手術(shù)和生物學(xué)固定成為TPF手術(shù)治療研究的新方向。關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5 mm左右的棒狀光學(xué)器械，其鏡端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部可以直接在監(jiān)視器上觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，對治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折起到了很好的輔助作用，可直觀了解并可監(jiān)視骨折的復(fù)位及關(guān)節(jié)面整復(fù)；膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)切口小，軟組織剝離少，能保持皮膚及關(guān)節(jié)的完整性，減少感染和組織壞死的機(jī)率，避免膝關(guān)節(jié)周圍組織的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)或關(guān)節(jié)粘連；可以徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨碎片及凝血塊，避免刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織；關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境處于相對密閉狀態(tài)中，軟骨組織與外界接觸少，可有效降低軟骨變性，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。Wieser等[9]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效無顯著差別，而術(shù)后不良反應(yīng)率顯著低于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。李滔等[10]研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、檢查直觀、復(fù)位精確等優(yōu)點(diǎn)，患者功能恢復(fù)滿意。

由于TPF的特殊性，骨折復(fù)位后內(nèi)固定材料的選擇尤為重要，傳統(tǒng)普通鋼板雖有良好的固定效果，但術(shù)后較易發(fā)生再次移位，術(shù)后并發(fā)癥較多。鎖定鋼板是近年來一種新型的帶有螺紋孔的內(nèi)固定裝置，其鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的功能結(jié)構(gòu)，可以起到支撐關(guān)節(jié)面和保持整體穩(wěn)定的作用，且螺釘是通過外置的導(dǎo)向器擰入鎖定，不易拔出，有著較好的固定效果限引。鎖定鋼板的特殊解剖結(jié)構(gòu)使復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折固定變得相對簡單，通過加壓固定，螺釘與鋼板形成一種框架結(jié)構(gòu)，骨塊之間產(chǎn)生一種應(yīng)力刺激，從而使骨痂盡快形成，促進(jìn)骨折愈合，在降低了普通鋼板螺釘對沿骨的縱向壓力的同時(shí)，避免了因螺釘松動(dòng)而造成的骨折移位，減少軟組織剝離的同時(shí)，減輕了手術(shù)對骨膜的損傷，保持了骨膜間的血運(yùn)[11]。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)對TPF進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)情況顯著優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定(對照組)，尤其是關(guān)節(jié)鏡下行微創(chuàng)鎖定鋼板固定(MIPPO)術(shù)治療手術(shù)切口明顯比傳統(tǒng)開放手術(shù)要?。淮送庑g(shù)后1年、2年和4年Lysholm功能評分，術(shù)后SF-36評分和VAS評分，顯著高于對照組；而總不良反應(yīng)率為10.64%，顯著低于對照組，這與Solomon等[12]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后關(guān)節(jié)優(yōu)良率高、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

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Comparasion of the effect of arthroscopic minimally invasive locking plate fixation and open reduction followed by internal plate fixation on tibial plateau fractures.

YU Ming.Department of Orthopedics,Dazhou Central Hospital,Dazhou 635000,Sichuan,CHINA

Objective To compare the clinical effect of the arthroscopic minimally invasive locking plate fixation and open reduction followed by plate internal fixation on treatment of the tibia plateau fractures(TPF). Methods Ninety four patients with TPF in our hospital from 2011 June to March 2013 were randomly selected and divided into the control group with 47 cases and the observation group with another 47 cases.The control group underwent conventional open reduction followed by plate fixation while the observation group was given minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO).The operation time,blood loss volumne,hospitalization time,and healing time of fracture were observed and recorded.Meanwhile,the Lysholm scoring system was applied to assess the knee joint function and SF-36 rating scale was used for estimating quality of life and postoperative complications. Results The operation incision length,blood loss volume,hospitalization time,and fracture healing time in the observation group were(5.14±1.03)cm,(69.42±7.56)ml,(6.91±1.73)d and(10.22±1.38)w,which were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The Lysholm function score of 1 year,2 years and 4 years after treatment were(91.26±11.78)points,(85.23±9.94)points and(81.59±8.63)points respectively,which were significantly higher than those in the control groups(P＜0.05),while the SF-36 score and VAS score of 1 year after treatment were (84.36±10.62)points and(8.21±0.70)points respectively,which were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The adverse reaction rate was 10.64%compared with 23.40%of the control group with significant difference(P＜0.05).Conclusions The arthroscopic minimally invasive locking plate fixation with less trauma, quick recovery,higher excellent and good rate of postoperative joint function and higher life quality,showed better effect on the tibia plateau fractures than open reduction followed by internal plate fixation.

Arthroscope;Tibia plateau fracture;Invasive locking plate fixation;Internal fixation

R683.42

A

1003—6350（2014）10—1441—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0556

2013-09-28)

庾 明。E-mail：420262368@qq.com