產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的影響因素分析

吳紅軍

(北京市昌平區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 102200)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的影響因素分析

吳紅軍

(北京市昌平區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 102200)

目的了解影響產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的相關(guān)因素。方法2012年2月至2013年2月我院產(chǎn)科共有158例產(chǎn)婦有產(chǎn)后出血癥狀。將產(chǎn)婦按照出血的時(shí)間分為產(chǎn)后2 h內(nèi)、產(chǎn)后2～24 h內(nèi)、1 d～1周、1周以上組，分別測(cè)量四組時(shí)間段內(nèi)產(chǎn)婦的出血發(fā)生率以及出血量；以多因素Logistic回歸方法對(duì)產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)出血的例數(shù)最多，占82.28%(130/158)，出血量最大，為(693.2±71.9)ml，與產(chǎn)后2～24 h內(nèi)、1 d～1周、產(chǎn)后1周以上出血的產(chǎn)婦比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；高危因素中，妊娠期高血壓疾病所占比例最高，達(dá)25.95%，顯著高于其他各個(gè)因素(P<0.05)。多因素的Logistic回歸分析顯示，妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、瘢痕子宮、羊水量異常是產(chǎn)后出血的主要的因素。結(jié)論產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量受多種因素影響，對(duì)高危時(shí)間段及具有產(chǎn)后出血高危因素的疾病進(jìn)行早期監(jiān)控有助于預(yù)防和治療產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血；不同時(shí)段；出血量；影響因素

通常而言，產(chǎn)后出血在產(chǎn)科是一種最為常見且非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，一般在產(chǎn)后2 h內(nèi)屬于其高發(fā)時(shí)段，值得臨床重視[1]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的直接性原因[2]。積極預(yù)防和正確處理產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素可有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，鑒于此，筆者通過分析所在醫(yī)院158例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床診治資料，探討產(chǎn)后出血不同時(shí)段出血量的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年2月至2013年2月我院產(chǎn)科收治的158例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦。年齡23～38歲，平均(27.2±3.1)歲。剖宮產(chǎn)者97例，自然分娩者61例；初產(chǎn)婦87例，經(jīng)產(chǎn)婦71例。孕周37～41周，平均(41±4.9)周。

1.2 出血量測(cè)量方法[3]根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》有關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，定義胎兒娩出之后2 h內(nèi)相應(yīng)出血量≥400 ml亦或是娩出之后24 h內(nèi)出血量≥500 ml為產(chǎn)后出血。(1)自然分娩：采用容積法和稱重法，可將所使用的紗布和產(chǎn)單重量差除以1.05得到血液量，單位是毫升(ml)，待產(chǎn)婦回病房之后到產(chǎn)后24 h間，通過會(huì)陰墊收集其出血量，同樣經(jīng)稱重法計(jì)量。(2)剖宮產(chǎn)：采用容積法和羊水壓積法，通過以下公式計(jì)算，血羊水內(nèi)血量=羊水及血混合液總量×羊水內(nèi)血細(xì)胞比容(即HCT)/產(chǎn)前的外周血HCT。

1.3 研究方法(1)根據(jù)時(shí)間進(jìn)行分組研究：將產(chǎn)婦按照出血的時(shí)間分為產(chǎn)后2 h內(nèi)、產(chǎn)后2～24 h內(nèi)、1 d～1周、1周以上組，分別測(cè)量四組時(shí)間段內(nèi)產(chǎn)婦的出血發(fā)生率以及出血量；(2)對(duì)產(chǎn)婦妊娠期間合并的并發(fā)癥進(jìn)行臨床統(tǒng)計(jì)，對(duì)于妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水量異常、貧血等產(chǎn)婦進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，分別對(duì)比不同妊娠合并癥產(chǎn)婦的出血發(fā)生率以及出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)高危因素與產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量的關(guān)系行單因素回歸分析，不同時(shí)段出血量的相關(guān)因素行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段產(chǎn)后出血及出血量比較產(chǎn)后2 h內(nèi)出血的產(chǎn)婦最多，為82.28%，顯著多于產(chǎn)后2～24 h、24 h～1周、1周后3個(gè)時(shí)間段的產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。出血量方面，產(chǎn)后2 h內(nèi)的產(chǎn)婦出血量最大，顯著高于產(chǎn)后2～24 h、24 h～1周、1周后3個(gè)時(shí)間段的出血量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 158例產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間段出血的例數(shù)及出血量比較(±s)

表1 158例產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間段出血的例數(shù)及出血量比較(±s)

注：avsb：出血比例比較χ2=145.069，P<0.01；出血量比較t=6.818，P< 0.01；avsc：出血比例比較χ2=213.165，P<0.01；出血量比較t= 8.820，P<0.01；avsd：出血比例比較χ2=209.407，P<0.01；出血量比較t=18.189，P<0.01。

2.2 相關(guān)高危因素與產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量的關(guān)系經(jīng)單因素回歸分析顯示，妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水量異常、貧血等因素為病變的高危因素，是產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量最多的主要危險(xiǎn)因素，上述8項(xiàng)占據(jù)出血總?cè)藬?shù)的85.81%。其中，妊娠期高血壓疾病和胎盤異常與其呈顯著正相關(guān)，顯著高于其他各個(gè)因素(P<0.05)。見表2。

表2 相關(guān)高危因素與產(chǎn)后2 h內(nèi)出血關(guān)系回歸分析

2.3 多因素的Logistic回歸分析根據(jù)Logistic回歸性分析可知，瘢痕子宮(P=0.000，OR=2.355，CI為1.488～3.728)，多胎妊娠(P=0.001，OR=3.245，CI為1.252～8.631)，羊水量異常(P=0.000，OR=2.235，CI為1.172～3.414)，妊娠期高血壓(P=0.010，OR=2.303，CI為1.167～4.758)等疾病為產(chǎn)后出血的主要危險(xiǎn)因素。

3 討論

臨床上，產(chǎn)后出血是影響產(chǎn)婦生命安全的重要性因素，對(duì)于其病因，目前有以下認(rèn)識(shí)：(1)子宮收縮乏力：其是目前產(chǎn)后出血最為常見的致病因素，約占產(chǎn)后出血總?cè)藬?shù)的80%[5]。臨床特點(diǎn)為胎盤剝離延緩，剝離后出血增多。檢查可發(fā)現(xiàn)子宮軟、輪廓不清、宮底漸升高，壓宮底有多量血塊排出。因此需警惕宮腔內(nèi)積血，因?yàn)樽訉m收縮乏力所致陰道流血并不多，易被忽視[6]。(2)胎盤因素：其引發(fā)產(chǎn)后出血的機(jī)理為產(chǎn)婦分娩后胎盤全部或部分留于子宮，影響子宮收縮[7]。(3)軟產(chǎn)道裂傷：發(fā)生的主要部位為宮頸及陰道，裂傷嚴(yán)重時(shí)可延伸至陰道穹隆、子宮下段或兩側(cè)，最終導(dǎo)致陰道旁及闊韌帶血腫。其特點(diǎn)是胎兒娩出后隨即出血，且持續(xù)不斷、鮮紅。檢查子宮顯示收縮良好(硬、輪廓清楚)[8]。(4)凝血功能障礙：其造成的產(chǎn)后出血情況較為少見，主要原因?yàn)楫a(chǎn)婦患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如白血病、嚴(yán)重肝病等[9]。特點(diǎn)是血液不凝，不易止血，可伴全身其他部位出血。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間異常[10]。(5)剖宮產(chǎn)出血：主要是手術(shù)操作不當(dāng)引發(fā)，危險(xiǎn)性較大，胎盤剝離面及手術(shù)切口均可能出血。我國(guó)近二十年剖宮產(chǎn)率逐年上升，相對(duì)于陰道分娩，剖宮產(chǎn)分娩出血量明顯增加，產(chǎn)后出血成為剖宮產(chǎn)主要的且不可忽視的近期并發(fā)癥。瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入等發(fā)病率也增加，胎盤植入和宮縮乏力則是產(chǎn)后子宮切除的最主要原因。因此，臨床上對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)該提高預(yù)防措施，積極正確處理，從而降低產(chǎn)后出血發(fā)病率及死亡率[11]。

本研究對(duì)158例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性臨床研究，對(duì)其出血時(shí)間段、出血量以及妊娠期間合并疾病進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后2 h內(nèi)是產(chǎn)后出血最為集中的時(shí)間段，亦是出血量最多階段，與產(chǎn)后2～24 h內(nèi)、1周內(nèi)及1周以上的各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合龔靜亞[12]報(bào)道結(jié)果。說明產(chǎn)后2 h內(nèi)是臨床上預(yù)防產(chǎn)后出血重要時(shí)間段，若干預(yù)得當(dāng)，可較大程度減少和縮短產(chǎn)婦出血量以及出血時(shí)間[13]。此外，在對(duì)常見妊娠期合并癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水量異常、貧血等為病變的因素[14]。根據(jù)多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、瘢痕子宮、羊水量異常是產(chǎn)后產(chǎn)后出血的最主要的因素，與徐鶯等[15]報(bào)道一致。對(duì)這些因素進(jìn)行早期檢查，及時(shí)干預(yù)，是減少產(chǎn)后出血發(fā)病的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，在難治性產(chǎn)后出血患者中，瘢痕子宮、胎盤植入以及凝血功能障礙是止血失敗的危險(xiǎn)因素，這與其他類似的研究結(jié)論相一致[16]。在致病因素分析中發(fā)現(xiàn)，難治性產(chǎn)后出血患者中，主要出血原因?yàn)樘ケP早剝，其中瘢痕子宮并前置胎盤1例、瘢痕子宮并胎盤植入1例、完全性前置胎盤1例，此3例經(jīng)宮腔填紗后血止。羊水栓塞1例，患者產(chǎn)后出血后2 h時(shí)內(nèi)，因止血失敗行子宮切除術(shù)。對(duì)于有止血失敗等危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，應(yīng)高度重視產(chǎn)后出血預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，特別警惕止血過程中是否存在凝血功能障礙，并及時(shí)糾正。

綜上所述，產(chǎn)后出血量與不同時(shí)間段，及妊娠合并疾病之間具有密切聯(lián)系。通過產(chǎn)前檢查診斷和合理干預(yù)，高度重視此類致病因素，做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作是目前減少產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)鍵。

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1003—6350（2014）07—1040—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0403

2013-08-28)

吳紅軍。E-mail：yangjipeng2508@sina.cn