角度鋼板與解剖鋼板治療股骨髁部C型骨折的療效對(duì)比

杜發(fā)會(huì) 朱亞峰 畢明昊

經(jīng)驗(yàn)交流

角度鋼板與解剖鋼板治療股骨髁部C型骨折的療效對(duì)比

杜發(fā)會(huì) 朱亞峰 畢明昊

目的對(duì)比分析股骨髁部角度鋼板與解剖鋼板治療股骨髁部C型骨折的療效。方法本組40例股骨髁部C型骨折患者按照治療方法分為兩組，即研究組 (20例，其中男12例，女8例；平均年齡 (35.6±9.4)歲)采用解剖鋼板內(nèi)固定方式，對(duì)比組 (20例，其中男13例，女7例；平均年齡 (34.7±10.3)歲)采用角度鋼板內(nèi)固定方式治療，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，骨折愈合時(shí)間，患肢功能情況等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者隨訪平均1年，兩組患者手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后骨折愈合平均時(shí)間相近 (＞0.05)；術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度及石膏固定平均時(shí)間方面，研究組明顯更具優(yōu)勢(shì)，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)；研究組患者術(shù)后患肢膝功能康復(fù)優(yōu)良率為90.0%(18/20)，與對(duì)比組65.0%(13/20)相較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論股骨髁部解剖鋼板治療股骨髁部C型骨折有利于骨折愈合，可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。

股骨髁部骨折；解剖鋼板；角度鋼板

隨著交通及工業(yè)的發(fā)展，肱骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)，約占全身骨折的15%，其中又以中青年多見[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折主要包括股骨髁部骨折和股骨髁上骨折兩種類型，股骨遠(yuǎn)端 C型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折本身及股骨髁部周圍血管，肌肉，軟組織，肌腱等的復(fù)雜性，臨床處理難度較大。若關(guān)節(jié)面的平整性及關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)恢復(fù)不佳，可能導(dǎo)致延遲愈合，畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響患者的工作學(xué)習(xí)質(zhì)量。其手術(shù)固定方式多樣，常用的固定材料有角度鋼板，解剖鋼板，髓內(nèi)釘，股骨髁支持鋼板等。角度鋼板固定堅(jiān)強(qiáng)，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)，壓折及抗剪切力；解剖板其自身設(shè)計(jì)符合生理特點(diǎn)，固定材料貼合度好，操作相對(duì)簡單；髓內(nèi)釘對(duì)骨折軟組織及血管，神經(jīng)等影響較小，同時(shí)操作也相對(duì)簡單，但對(duì)于粉碎程度較高的骨折損傷，運(yùn)用有一定局限性。筆者自2010年1月～2013年1月期間收治股骨髁部 C型骨折病人40例，分別采用角度鋼板與解剖鋼板進(jìn)行治療，并就兩種方法效果進(jìn)行比較，現(xiàn)匯報(bào)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2010年1月～2013年1月期間收治股骨髁部 C型骨折病人40例，患者均有明顯外傷史且經(jīng)過術(shù)前X線片檢查確認(rèn)。排除陳舊性骨折患者，手法復(fù)位失敗者，伴其他部位骨折及脫位患者。按照內(nèi)固定治療方法不同分為兩組，分別為研究組 (20例)和對(duì)比組 (20例)，研究組采用股骨髁部解剖鋼板治療，對(duì)比組采用角度鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療。研究組20例患者中：男12例，女8例；年齡18～74歲，平均年齡 (35.6±9.4)歲。對(duì)比組20例患者中：男13例，女7例；年齡20～72歲，平均年齡 (34.7±10.3)歲。兩組患者在生活環(huán)境、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥、骨折原因、受損程度及骨折位置等方面，均無顯著差異，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前5～7天均行術(shù)前脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。采用硬膜外麻醉或者全麻，俯臥位，術(shù)中上消毒氣囊止血帶。切口起至大腿下外側(cè)1/3沿髕骨外沿向下止于脛骨結(jié)節(jié)。依次切開皮膚，皮下組織，皮下筋膜，將髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，縱行切開骨膜，并做剝離，清除血腫組織，顯露骨折部位。骨折部位顯露清楚后拔伸牽引，整復(fù)骨折塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，注意要保證復(fù)位的關(guān)節(jié)面平整，然后用克氏針將較大的骨折塊固定，使復(fù)雜骨折變?yōu)橄鄬?duì)簡單骨折。位置滿意后，進(jìn)行股骨髁部與股骨干復(fù)位，矯正股骨髁與股骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，使力線，肢體長度較好的恢復(fù)，期間可參考?xì)埩舻慕馄蕵?biāo)志。注意觀察是否需要植骨和預(yù)估植骨體積大小。然后研究組將解剖鋼板，對(duì)比組將角度鋼板與股骨髁部固定在一起。在固定時(shí)先擰入1～2枚松質(zhì)螺釘，觀察結(jié)果后再逐一擰入其他螺釘，需注意將骨皮質(zhì)與鋼板緊密貼合，在骨折附近需有4枚以上皮質(zhì)螺釘固定。拔出克氏針，置引流，沖洗后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后研究組患者不予外固定，僅予以患肢彈力繃帶包扎即可，常規(guī)行下肢肌肉等張收縮訓(xùn)練、足趾屈伸鍛煉，術(shù)后4～7天應(yīng)用CPM機(jī)功能鍛煉，從15°開始逐漸增加，術(shù)后2周左右達(dá)到70～90°，此后再行非負(fù)重下活動(dòng)，鍛煉。對(duì)比組術(shù)后予以石膏固定60天左右，視X線片具體情況再行活動(dòng)鍛煉，待X線片有連續(xù)性骨痂通過，骨折線模糊后開始扶拐下地，逐漸開始患肢承重練習(xí)，骨折線消失后脫拐行走。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，數(shù)據(jù)采集及評(píng)價(jià)比較兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)后石膏固定平均時(shí)間，骨折愈合平均時(shí)間以及患肢膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度。其中膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度測定由同一工作人員完成，操做時(shí)讓患者盡量伸展彎曲膝關(guān)節(jié)，計(jì)算膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：行走是否有疼痛，屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，X線片顯示骨折愈合情況，關(guān)節(jié)間隙狹窄情況，有無內(nèi)翻或外翻畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組患者均進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為1年。研究組手術(shù)時(shí)間65～125分鐘，平均 (70.31±15.43)分組，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間75～135分鐘，平均 (75.47±18.12)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (＞0.05)。研究組術(shù)中出血量 150～430ml，平均(267.57±75.13)ml，對(duì)照組出血量190～480ml，平均(290.57± 90.66)ml，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (＞0.05)。

兩組患者骨折均骨性愈合，平均愈合時(shí)間為89天。對(duì)比組有3例鋼板不貼合。在骨折愈合平均時(shí)間這一指標(biāo)上，兩組分別為 (89.32±9.09)天和 (88.93±10.21)天，差異無顯著性意義。術(shù)后兩組在石膏固定平均時(shí)間及膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度兩項(xiàng)指標(biāo)上，研究組相較于對(duì)比組有顯著性差異，表明研究組在早期功能鍛煉，早期下地活動(dòng)等方面優(yōu)于對(duì)比組，從而也導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度較對(duì)比組有優(yōu)勢(shì)(見表1)。按照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，研究組優(yōu)12例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.00%，其中可2例為術(shù)后行走略有疼痛，經(jīng)休息可緩解。對(duì)照組優(yōu)8例，良5例，可4例，差3例，優(yōu)良率65.00%，其中差的3例為固定鋼板不貼合，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)間隙狹窄2例，外翻1例。研究組的優(yōu)良率為90.00% (18/20)相較于對(duì)比組為65.00%(13/20)，經(jīng)2檢驗(yàn)，兩組在患膝功能優(yōu)良率上差異有顯著性意義 (見表2)。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比分析 (n=40例)

表2 兩組患者患肢膝功能情況對(duì)比分析 (n=40例，%)

3 討論

3.1 股骨髁的解剖形態(tài)特點(diǎn)及股骨髁間骨折的復(fù)雜性

由股骨干部至髁部髓腔變寬，由皮質(zhì)骨移行為松質(zhì)骨，在此就形成一個(gè)薄弱點(diǎn)，成為骨折的好發(fā)部位，最多見于垂直壓縮或者直接暴力損傷，在形態(tài)上主要為“Y”形或“T”形改變。在此基礎(chǔ)上常伴有單髁或雙髁切線位骨折，即AO骨折分類中C3型骨折。該型骨折最為復(fù)雜，系三維性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即冠狀面、矢狀面和橫斷面均有骨折。因股骨髁周圍的肌肉，血管，肌腱，關(guān)節(jié)囊等附著，導(dǎo)致牽拉及復(fù)位時(shí)存在一定困難。骨折時(shí)合并的股四頭肌和髕上囊等伸膝裝置損傷粘連，導(dǎo)致伸膝困難。同時(shí)骨折導(dǎo)致的股骨髁與脛骨平臺(tái)，髕骨與股骨髁關(guān)節(jié)面的損傷，改變了膝關(guān)節(jié)正常的解剖軸和機(jī)械軸，破壞正常的應(yīng)力傳導(dǎo)[1]。以上種種因素的疊加導(dǎo)致，股骨髁部C型骨折治療相對(duì)困難。

3.2 股骨髁間骨折的治療及內(nèi)固定的選擇

股骨髁部骨折總的原則是：盡量解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性和正常的下肢力線，避免畸形；牢固固定；允許早鍛煉，早下地活動(dòng)，以避免因長期固定臥床導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。近年常見的股骨髁間骨折內(nèi)固定材料包括：角度鋼板、解剖鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)萚2]?？紤]到鋼板內(nèi)固定時(shí)需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，創(chuàng)傷和手術(shù)剝離損傷較大，有可能導(dǎo)致術(shù)后粘連，影響屈膝功能。手術(shù)時(shí)開放關(guān)節(jié)囊，對(duì)關(guān)節(jié)囊的影響較大，若術(shù)后的功能鍛煉不能及時(shí)展開，較容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此有學(xué)者提出微創(chuàng)復(fù)位和鋼板內(nèi)固定或者行逆行髓內(nèi)釘進(jìn)行固定[3]。逆行交鎖髓內(nèi)釘具有軸向和側(cè)彎穩(wěn)定性，操作亦較簡單，但對(duì)髁部碎骨塊的整復(fù)及固定欠佳，對(duì)抗外翻及旋轉(zhuǎn)力時(shí)不及鋼板內(nèi)固定[3]。另外髓內(nèi)釘?shù)亩稳〕鍪中g(shù)的影響也不能忽視。角度鋼板自身強(qiáng)度高，整體抗旋轉(zhuǎn)，抗彎曲，抗扭，抗剪切力強(qiáng)[4]。但剖面呈U形，術(shù)中安放不甚方便，此外該內(nèi)固定材料對(duì)于C型骨折有可能導(dǎo)致術(shù)中骨折塊進(jìn)一步破壞，無法有效的復(fù)位固定，因而術(shù)后大部分患者需要行石膏外固定，限制了患者的早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度不甚令人滿意。解剖型鋼板依據(jù)國人的解剖形態(tài)制作，符合股骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)和生理弧度，與股骨遠(yuǎn)段貼附良好，不需要塑形，能有效地維持骨折斷端解剖復(fù)位的良好關(guān)系[5]。近段桿部為自動(dòng)加壓孔，鋼板遠(yuǎn)端成圓弧形，有較多的釘孔可供松質(zhì)骨拉力螺釘固定，能夠使得股骨內(nèi)外髁骨塊間有一定的加壓作用，滿足髁部不同方向內(nèi)固定的要求。鋼板置于股骨下段外側(cè)，符合鋼板張力側(cè)固定原理。股骨髁解剖型鋼板操作相對(duì)簡單，具有一定的內(nèi)固定強(qiáng)度，特別適用于 A3型和 C型骨折。該類骨折的骨折塊呈粉碎性，難以固定。解剖板配有不同型號(hào)的松質(zhì)骨螺釘，可在不同方向內(nèi)進(jìn)行固定，即達(dá)到短節(jié)段多螺釘固定，又能盡量多的固定骨質(zhì)，達(dá)到早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。我們應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定后無需進(jìn)行石膏外固定，患肢僅以彈力繃帶包扎，可早期開展開展鍛煉，對(duì)于預(yù)防粘連等并發(fā)癥有較好的作用。股骨髁解剖型鋼板解決了普通鋼板不貼附、角度鋼板逆行交鎖釘固定粉碎骨折不牢靠、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，有效地提高了這些骨折的治療效果。

通過本組觀察，良好的復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉是獲得良好功能的前提，而解剖鋼板術(shù)后膝關(guān)節(jié)的療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率明顯優(yōu)于角度鋼板，兩者差異顯著，說明解剖鋼板相較于角度鋼板能獲得更好的療效。

[1] 李衛(wèi)康，戚浩天，趙永杰，等.影響股骨髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素分析.中國矯形外科雜志，2013，24，2443-2448.

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A comparative analysis of anatomical plate and blade-plate in treatment of type C fracture of supracondylar and intrecondylar femur

Du Huifa,Zhu Yafeng,Bi Minghao.Department of Orthopedic,the Center Hospital of Pei country,Jiangsu,221600,China

Objective To comparative analysis of anatomical plate and blade-plate in treatment of C fracture of supracondylar and intrecondylar femur.Methods A total of 40 patients who had suffered from type C fracture of supracondylar and intrecondylar femur,were divided into two groups,research group and control group,to compare and study.Research group using anatomical plate(20 cases,there were 12 men and 8 wom,the mean age was35.6±9.4 years),and control group adopts the blade-plate internal fixation method for treatment(20 cases,they included 13 males and 7 females,the mean age was 34.7±10.3years).The healing time of bone,the motion of the knee joint were recorded.Results According to 1 year follow-ups,data showed:the two groups of patients with postoperative fracture healing is almost the same average amount of time(＞0.05).But postoperative of knee and a casting time on average,the average mobility group was more obvious superiority,compare of differences between the two groups was statistically significant(＜0.01). Group the patients'limb knee function recovery was 90.00%(18/20),compared with control group 65.00%(13/20),the difference was statistically significant(＜0.05).Conclusion The advantage of anatomical plate in treatment of type C fracture of supracondylar and intrecondylar femur are beneficial to fracture healing,earlier function exercise and eraly function recovery.

The fracture of supracondylar and intrecondylar femur;Anatomical steel plate;Angle steel

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.013

swgk2014-06-0109

杜發(fā)會(huì)(1968-)男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向:創(chuàng)傷外科。

2014-06-10)

江蘇省沛縣人民醫(yī)院，江蘇沛縣221600