經(jīng)皮微創(chuàng)植入鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折

陳軍喬紹文*曹念蒙高春香洪亞棟楊美英

經(jīng)驗交流

經(jīng)皮微創(chuàng)植入鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折

陳軍喬紹文*曹念蒙高春香洪亞棟楊美英

目的 探討應用脛骨遠端鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)植入治療脛骨遠端骨折的療效。方法 自2010年1月～2012年12月應用小切口植入脛骨遠端鎖定鋼板治療32例脛骨遠端骨折，男19例，女13例，年齡13～77歲，平均39.8歲。其中開放性骨折4例，閉合性骨折28例，均為新鮮骨折。結果 29例獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均11.7個月。所有骨折均愈合，平均愈合時間為13.6周，均無感染、骨不連、鋼板松動等并發(fā)癥。按照 Mazur踝關節(jié)功能評分：優(yōu)19例，良8例，可2例，優(yōu)良率為93.1%。結論微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術創(chuàng)傷小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物學固定原則。

微創(chuàng)；鎖定鋼板；脛骨遠端骨折

脛骨遠端骨折占脛骨骨折的31.77%[1]，由于其解剖特征限制了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應用，外固定器既有針道感染問題又嚴重影響踝關節(jié)的功能。而傳統(tǒng)的切開復位鋼板固定方法術后容易發(fā)生切口皮緣壞死、內(nèi)植物外露、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥。本院2010年1月～2012年12月對32例脛骨遠端骨折應用微創(chuàng)鋼板固定技術 (minimally invasiveplate osteosynthesis,MIPO)進行治療，取得良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男19例，女13例，年齡13～77歲。致傷原因：交通事故傷18例，生活傷11例，體育傷3例；其中開放傷4例。根據(jù)AO/OTA骨折分型：A1型6例，A2型10例，A3型8例；B1型6例，B2型2例。傷后6～14天手術。

1.2 術前準備

所有患者入院后均常規(guī)跟骨牽引，開放性骨折一期清創(chuàng)閉合傷口同時行跟骨牽引。如骨折累及踝關節(jié)面術前作CT檢查，了解關節(jié)面骨折移位情況。

1.3 治療方法

采取硬膜外麻醉，氣壓止血帶止血。合并下段腓骨骨折者，先切開復位1/3管形鋼板固定，中段和上段腓骨骨折者未予切開復位固定。自內(nèi)踝尖前上方向近端作一長約3cm縱形切口，顯露并保護好大隱靜脈，切開深筋膜達骨膜外，用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側面向近端潛行剝離，在骨膜及深筋膜間建立軟組織隧道。鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面。經(jīng)鋼板遠端小孔平行鉆入2枚1.5mm克氏針，透視了解遠端螺釘孔與關節(jié)面的位置關系。牽引加手法進行骨折間接復位。在鋼板近端切開一l cm小切口顯露最近端的螺釘孔。經(jīng)小切口鉆入l枚斯氏針，再次透視了解骨折復位情況及鋼板位置，如復位欠佳可于骨折端行小切口輔助復位。如鋼板與骨干存在一定間隙，可用1～2枚拉力螺釘進行提拉固定，使鋼板與骨干更加帖服。滿意后先擰入遠端3枚鎖定螺釘。再取相同的鋼板，于近端螺釘孔相應部位作小切口，于骨折近端擰入3～4枚鎖定釘，遠端根據(jù)情況再擰入l～2枚螺釘。如內(nèi)側皮膚軟組織條件不好，則選擇外側或前外側鋼板。如涉及關節(jié)面骨折，則行踝關節(jié)前方切開復位并固定。常規(guī)關閉切口，置引流條。見圖1。

圖1 患者男，62歲，交通事故傷致A2型左脛骨遠端骨折。A術前X線正、側位片；B術后X線正、側位片

1.4 術后處理

術后多數(shù)無需外固定，腓骨骨折未予固定者支具保護4～6周。麻醉過后即開始床上行足趾及踝關節(jié)輕微活動，術后5～7天腫脹消退后下床不負重扶拐活動。術后隨訪每月復查X線片，骨折端有骨癡形成時，可逐漸增加負重，直至脫拐行走。

2 結果

本組29例獲隨訪，時間為6～15個月，平均11.7個月。術后切口均一期愈合，無感染發(fā)生。骨折臨床愈臺時間為3～5個月，平均13.6周。無骨不連、畸形愈合與短縮，無鋼板斷裂、松動、斷釘?shù)默F(xiàn)象。按照 Mazur等踝關節(jié)功能評分[2]：優(yōu)19例，良8例，可2例，優(yōu)良率為93.1%。

3 討論

脛骨干骨折應用髓內(nèi)固定系統(tǒng)已取得滿意療效，但是脛骨遠端骨折由于解剖部位的特點，普通髓內(nèi)釘不適合該部位骨折，首先：脛骨遠端髓腔顯著增粗，且迅速過渡為干骺端松質(zhì)骨，無法為髓內(nèi)釘尖端提供足夠的固定和支撐，因此無法確保髓內(nèi)釘位于髓腔中心，容易形成成角畸形；再者普通髓內(nèi)釘應用于脛骨遠端骨折，遠端有時只能安放1枚鎖釘，即使勉強安放2枚鎖釘，髓內(nèi)釘遠端工作距離較短，交鎖固定作用減弱，對控制骨折成角也不理想。因此，普通髓內(nèi)釘無法可靠同定脛骨遠端骨折[3,4]。雖然外固定架技術治療此類骨折有時也能取得良好的效果，但是長期固定會合并釘?shù)栏腥?、固定釘松動，嚴重影響踝關節(jié)功能[5]。所以對于脛骨遠端骨折，鋼板成為理想的選擇。傳統(tǒng)的切開復位、鋼板內(nèi)固定在獲得比較準確的復位和相對牢固的固定同時，存在明顯的缺陷與不足：術前對骨折部位及鄰近組織完好的情況要求較高，而且在置人鋼板的過程中，不可避免地造成較大的血運破壞；同時術后腫脹會大大增加大切口的張力，可能造成術后皮膚壞死、感染，從而導致延遲骨折愈合或骨不連可能[6]。

于是有AO學者相繼提出了生物學固定 (biological osteosynthesis,BO)的新概念，強調(diào)骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。在此基礎上產(chǎn)生了微創(chuàng)接骨板固定技術 (MIPO)。這一技術以生物學內(nèi)固定為基礎，通過在骨折的兩端作小切口，不顯露骨折端，間接復位后，骨膜外經(jīng)皮插入鋼板跨骨折端固定，鋼板作為一個彈性的內(nèi)固定支架，為其愈合提供適合的生物學穩(wěn)定性。

本組32例均應用進口脛骨遠端鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)植入固定，取得了良好的效果，有幾點體會與大家分享：①術前準備。患者入院后即行跟骨牽引治療，使骨折得以初步復位，初步糾正短縮、成角、旋轉畸形，為進一步的手術作好準備。②手術時機。入院后即給予冷遼、口服馬栗種子提取物消腫，必要時應用甘露醇。待傷后一周左右，患肢腫脹明顯消退，局部的皮膚軟組織條件好轉后，即安排手術。這樣做可以有效的避免術后皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。③手術技巧。在鋼板的選擇上，如內(nèi)側皮膚軟組織條件好且骨折線在矢狀位上，首選內(nèi)側鋼板；如內(nèi)側皮膚有水泡、挫傷、干痂等且骨折線在冠狀位上則選擇前外側或外側鋼板。本組有27例采用了內(nèi)側鋼板，有4例采用了前外側鋼板，1例采用了外側鋼板。鋼板長度的選擇主要根據(jù)骨折類型，筆者主張多數(shù)情況下使用長鋼板，可以更好地糾正旋轉、成角畸形．保持脛骨的軸線與長度。由于本組選擇的鎖定鋼板沒有對骨面進行加壓，而是起到了內(nèi)支架的作用，所以很好的保護了骨膜和骨折部位的血運[8]，有利于骨折的愈合，符合骨折治療的 BO理念。術中骨折處的碎骨片不要求解剖復位，重點在于恢復脛骨的長度、力線及糾正旋轉畸形。如合并腓骨骨折須首先固定腓骨，以恢復脛骨的長度增加脛骨的穩(wěn)定性，中上段腓骨骨折不予處理。

本組選擇進口脛骨遠端鎖定鋼板結合MIPO技術有以下幾點優(yōu)勢：①手術創(chuàng)傷小，術后傷口及軟組織恢復快。采取小切口，術畢便于閉合，術后切口因承受內(nèi)植物和腫脹產(chǎn)生的張力大大減少；其次本組選擇的進口鎖定鋼板，厚度較國產(chǎn)的更薄，更符合脛骨遠端的解剖特征，貼服性更好，所以更利于骨折的復位，植入后產(chǎn)生的皮膚張力更小，對于術后皮膚的愈合更有利[9]。②固定效果可靠，便于術后踝關節(jié)早期功能鍛煉。進口鎖定鋼板遠端固定的4～6枚鎖定螺釘之間互成角度，形成了三維空間的立體固定效果，在有限的固定區(qū)域內(nèi)增加了固定強度；鋼板近端的3～4枚螺釘跳躍式固定，使應力分散而不集中于一處，鋼板、螺釘、骨骼與軟組織組合成一個穩(wěn)定有效的力學結構。③更有利于骨折愈合。首先對骨折采取間接復位，盡量不破壞骨折端血運。其次采取皮下隧道的辦法，不剝離骨膜，鋼板亦不對骨膜進行壓迫，最大限度的保護了骨膜和骨折端的血運[10]，保護了骨折局部的生物學環(huán)境，最大限度地促進骨折愈合。④對于骨質(zhì)疏松和老年患者，尤其體現(xiàn)出特有優(yōu)勢：其固定的穩(wěn)定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持，不會出現(xiàn)螺釘拔出現(xiàn)象。

對于未波及脛骨遠端關節(jié)面或者關節(jié)面無明顯移位的脛骨遠端骨折，應用進口鎖定鋼板結合MIPO技術可以取得良好的效果；對于Pilon骨折，以切開復位為宜。

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Treatment of distal tibial fracture with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

Chen Jun,Qiao Shaowen*,Cao Nianmeng,et al.Dept of Orthopaedics,the Fourth Hospital of Baotou City,Baotou 014030,China.

Objective To discuss the clinic effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of distal tibial fracture.Methods Thirty-two patients suffered from distal tibial fracture were treated from Jan 2010 to Dec 2012.There were 21 males and 9 females with an average age of 39.8 years(range,13 to 77).There were open fracture in 4 patients and close fracture in 28patients.A1l the fractures were reduced closely under radiographic C-arm device．Small incisions were performed and percutaneous plates of distal tibial were implanted.Results Twenty-nine patients were followed up for 6 to15 months,with an average time of l1.7 months.The X-ray pictures showed that union was achieved in all the parients,with a mean healing time of13.6weeks.No complications such as infection,non-union, loosening of plates were found.The clinical outcomes were evaluated according to Mazur ankle joint function scoring．Nineteen were rated as excellent,eight good and two as fair.With the good and excellent rate being 93.1%.Conclusion Minimally invasive plate fixation is a kind of safe and effective treatment for distal tibial fractures with the advantages of less injury and high union rate．It also meets the requirement of biological osteosynthesis．

Minimally invasive;Locking plate;Distal tibial fracture

R683.42

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.011

swgk2014-04-0060

陳軍(1966-)男，副主任醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷、關節(jié)、骨質(zhì)疏松。

*[通訊作者]喬紹文(1970-)男，副主任醫(yī)師。研究方向:骨關節(jié)病、創(chuàng)傷。

2014-04-14)

包頭市第四醫(yī)院骨三科，內(nèi)蒙古包頭014030