解剖型脛骨髓內(nèi)釘與普通交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨不連的療效比較

郭偉 杜靜德

經(jīng)驗交流

解剖型脛骨髓內(nèi)釘與普通交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨不連的療效比較

郭偉 杜靜德

目的對比解剖型脛骨髓內(nèi)釘 (ETN)與普通交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨骨不連方面的效果及差異。方法將脛骨骨折不愈合32例隨機分為兩組，分別采用ETN及普通交鎖髓內(nèi)釘固定。比較兩者在術(shù)中出血量、平均住院時間、平均骨折愈合時間、療效評分等指標(biāo)上的差異，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果患者獲得隨訪7～12個月。ETN組與普通交鎖髓內(nèi)釘組骨折愈合時間分別為 (28±0.7)周和 (34±0.3)周，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；綜合療效評分ETN組明顯優(yōu)于普通交鎖髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論ETN比普通交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨骨折不愈合方面有著更多的優(yōu)勢。

脛骨骨不連；解剖型脛骨髓內(nèi)釘

脛骨骨不連在所有骨不連中占據(jù)比例較大，其發(fā)生原因多種多樣，治療手段也種類繁多。目前多采用更換較粗的普通交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合植骨進(jìn)行治療，但由于其仍然是單平面固定，穩(wěn)定性有待提高。我院自2008年2月～2012年6月收治脛骨骨折骨不連32例，隨機分為兩組，分別采用解剖型脛骨髓內(nèi)釘治療16例 (ETN組)和普通交鎖髓內(nèi)釘16例，均聯(lián)合植骨，對兩者的治療效果進(jìn)行統(tǒng)計，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

ETN組16例。男14例，女2例；年齡21～71歲，平均41歲。閉合骨折12例，開放骨折4例；按照骨不連的類型：萎縮型骨不連3例，肥大型骨不連13例，骨不連時間10～27個月，平均12.9個月。普通交鎖髓內(nèi)釘組16例，男13例，女3例；年齡18～69歲，平均39.1歲。閉合骨折14例，開放骨折2例；萎縮型骨不連2例，肥大型骨不連14例，骨不連時間12～25個月，平均13.4個月，均剔除感染性病例。兩組患者在性別、年齡、骨不連類型分布等方面均無明顯差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡應(yīng)＞18歲；骨不連原因為非感染性；隨訪時間超過半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位感染，未得到控制的患者；有嚴(yán)重的心腦血管疾患、有嚴(yán)重的糖尿病等無法耐受手術(shù)的。

1.2 手術(shù)方法

ETN組 (16例)：術(shù)前使用模板，測量對側(cè)脛骨的峽部直徑及脛骨長度。根據(jù)測量數(shù)據(jù)選擇合適的解剖型脛骨髓內(nèi)釘。常規(guī)選用連續(xù)硬膜外麻醉，首先取出原內(nèi)固定物，切開髕韌帶，選擇進(jìn)針點，用三角開口錐進(jìn)行開口，并用開口鉆將其擴(kuò)大，斷端處有限切開，再通髓腔，清理斷端骨痂，咬除硬化骨至滲血，從最小號開始依次擴(kuò)髓，C臂透視位置良好，再插入合適長度和直徑的解剖型髓內(nèi)釘。連接髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，在遠(yuǎn)端鎖入4枚鎖釘，其中冠狀位2枚，矢狀位1枚，斜位1枚，再將近端鎖釘打入，并植自體髂骨塊。術(shù)后24小時后行患肢功能鍛煉，常規(guī)復(fù)查X線。

普通交鎖髓內(nèi)釘組 (16例)：同樣行硬膜外麻醉，取出原內(nèi)固定，插入普通交鎖髓內(nèi)釘，基本手術(shù)步驟同上，唯一不同在于鎖定釘孔數(shù)目和方向的不同。術(shù)后常規(guī)功能鍛煉，復(fù)查X線。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，比較兩者在術(shù)中出血量、平均住院時間、平均骨折愈合時間、療效評分等指標(biāo)上的差異。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)數(shù)據(jù)分布形式，獨立樣本采用 檢驗或非參數(shù)Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗，概率水準(zhǔn)設(shè)定在＜0.05。

2 結(jié)果

所有患者均獲7～12個月隨訪，平均10個月。ETN組和普通交鎖髓內(nèi)釘組比較，在骨折平均愈合時間上，ETN組愈合時間為 (28±0.7)周，明顯小于普通交鎖髓內(nèi)釘組的(34±0.3)周，根據(jù)t檢驗結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05)。術(shù)中出血量：ETN組為(159.8±8.2)ml，普通交鎖髓內(nèi)釘組為 (170.5±2.1)ml，平均住院時間：ETN組為 (13.7±2.8)天，普通交鎖髓內(nèi)釘組為 (14.1±3.2)天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

兩者在療效評分上參照J(rèn)ohner-Wruh評分系統(tǒng)。優(yōu)：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動正常并能夠?qū)沽α?，步態(tài)正常，無疼痛，脛骨無成角畸形，短縮＜5mm，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。良：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動達(dá)到正常的75%，對抗力量稍差，步態(tài)正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形＜5°，短縮5～10mm，旋轉(zhuǎn)10～20°，無感染，伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。中：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中等疼痛，脛骨成角畸形10～20°，短縮10～20mm，旋轉(zhuǎn)10～20°，無感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。差：骨折愈合延遲或不連，膝、踝關(guān)節(jié)活動不足正常的50%，無對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形＞20°，短縮＞20 mm，旋轉(zhuǎn)＞20°，可并發(fā)感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥[1]。結(jié)果分別為優(yōu)13例，良2例，可1例和優(yōu)10例，良3例，可2例，差1例。ETN組優(yōu)良率為93.75%，普通交鎖髓內(nèi)釘組為81.25﹪，前者明顯優(yōu)于后者，采用2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05)。典型病例見圖1-5。

圖1 男，35歲，首次術(shù)后1年骨不連

圖2、3 應(yīng)用解剖型髓內(nèi)釘并植骨固定后1周X片

圖4、5 術(shù)后4月復(fù)查X片見骨折已愈合

3 討論

3.1 骨不連的易感因素

骨不連又稱骨折不愈合，是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，骨折延遲愈合和骨不連的發(fā)生率為5%～10%，多發(fā)于肱骨、股骨及脛骨，而脛骨骨不連的發(fā)生率占所有脛骨骨折的2%～15%[2]。導(dǎo)致骨不連的因素主要有全身因素、局部因素、醫(yī)源性因素、及感染等?；颊叩膫€人體質(zhì)、年齡、及是否患有慢性疾病等是影響骨折愈合的全身因素。研究發(fā)現(xiàn)兒童骨折的愈合能力要高于成人，而成人之間并無差異[3]。吸煙、糖尿病、骨質(zhì)疏松腫瘤等疾病也會影響骨折的愈合。局部因素包括局部軟組織損傷程度、骨折粉碎程度、骨折部位等因素。脛骨前方皮下組織少，軟組織損傷過重可使本來就差的血供進(jìn)一步減少，加大骨不連的發(fā)生率。脛骨中下段骨折可以導(dǎo)致髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動脈的斷裂，致使遠(yuǎn)側(cè)骨折段的血供僅能靠骨膜下小血管維持，易造成骨折不愈合和延遲愈合。醫(yī)源性因素是脛骨骨不連的一個重要因素：鋼板選擇過短，導(dǎo)致骨折端反復(fù)異?；顒樱凰鑳?nèi)針選擇過細(xì)、過短；切開復(fù)位時嚴(yán)重破壞血供等[4]。骨不連按類型可分為肥大型、營養(yǎng)不良型、萎縮型、感染型和滑膜假關(guān)節(jié)形成，其中前三種最為常見[5]。肥大型骨不連有足夠的血供，但缺少機械穩(wěn)定性，其愈合條件是增加機械穩(wěn)定性，穩(wěn)定后即可產(chǎn)生生物反應(yīng)。營養(yǎng)不良型骨不連血供尚可，但無骨痂形成或骨痂很少，原因在于骨接觸很少，應(yīng)復(fù)位骨塊加大骨接觸或植骨，并予以固定。萎縮型骨不連血供較差，無生物活性，在治療方面需要去皮質(zhì)處理和植骨，使其再血管化而愈合，但血管化仍然需要牢固的固定。所以，增加骨折的穩(wěn)定性，就成為骨不連治療的一個重要指標(biāo)。穩(wěn)定性增強不僅可以保持骨折復(fù)位后的相對位置，還可避免應(yīng)力干擾[6]。

3.2 目前常用增加骨折的穩(wěn)定性的方法有取出髓內(nèi)釘改為鋼板內(nèi)固定[7]、擴(kuò)髓更換直徑更大的髓內(nèi)釘?shù)?。加壓鋼板一般穩(wěn)定性較好，但脛骨骨不連患者大多存在骨量減少，對螺釘?shù)墓潭ㄓ幸欢ㄓ绊懀⑶颐劰枪遣贿B部位多發(fā)于中下1/3處，此處軟組織覆蓋差，血供少，使用鋼板會進(jìn)一步破壞血供。由于髓內(nèi)釘?shù)臉O限強度和負(fù)荷分配特性，使其特別適用于下肢的骨不連。馬克等[8]采用加壓交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨骨不連，取得了良好的效果。近年來提倡應(yīng)用Ilizarov外固定支架治療長骨骨不連，康慶林[9]應(yīng)用izarov外固定器治療肥大性骨不連，療效滿意，但一般多適用于斷端連接緊密、活動度很小的肥大性骨不連及感染性骨不連伴骨缺損的患者。

普通交鎖髓內(nèi)釘由于遠(yuǎn)近端的鎖定，可控制一定程度上的旋轉(zhuǎn)[10]。由于為便于鎖入，其釘孔設(shè)計較大，雖然可將骨皮質(zhì)鎖緊，但主釘與鎖釘之間有空隙，容許一定范圍的旋轉(zhuǎn)活動，而過度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是導(dǎo)致骨不連的重要原因[11]。并且由于其鎖定均是冠狀位單平面的固定，因此在穩(wěn)定性上仍需加強。普通交鎖髓內(nèi)釘其遠(yuǎn)端交鎖孔數(shù)量少，距髓內(nèi)釘末端較遠(yuǎn)，對干骺端骨折固定效果差。Brinker和O'Con-nor[12]認(rèn)為普通交鎖髓內(nèi)釘對于脛骨峽部非粉碎、非感染性骨不連效果良好，而對干骺端、峽部多塊骨折的骨不連，其固定效果仍有待商榷。解剖型脛骨髓內(nèi)釘 (ETN)在設(shè)計上有以下特點：①近端鎖定特點：三個獨創(chuàng)的鎖定設(shè)計，使用松質(zhì)骨鎖定釘，增加了近端的穩(wěn)定性。常規(guī)的兩顆自內(nèi)而外的鎖定釘，可加壓與動力化。②尾帽可鎖緊最上端的螺釘，使之結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定。尾帽有0、5、10、15mm四個類型，在髓內(nèi)釘插入過深時可以選用更長的尾帽[13]。③遠(yuǎn)端鎖定增加了兩個釘孔，1枚在矢狀位的鎖孔，和1枚斜行的、與矢狀面有30°的夾角交鎖使遠(yuǎn)端骨折塊獲得更好的穩(wěn)定性。且端鎖孔離髓內(nèi)釘末端僅為5mm，可實行超遠(yuǎn)端固定。④采用了更符合人體解剖的最新解剖型弧度設(shè)計，便于髓內(nèi)釘插入和拔出[14]。

3.3 關(guān)于植骨

理論上講，對于肥大型骨不連患者，更換髓內(nèi)釘時可不植骨，擴(kuò)髓產(chǎn)生的松質(zhì)骨碎屑可啟動生物學(xué)成骨，促進(jìn)骨痂形成。但我們認(rèn)為在臨床治療時自體骨植骨可刺激和促進(jìn)成骨機制的再發(fā)生，增加骨折愈合的可能性，減少再手術(shù)幾率，避免再次手術(shù)糾紛。故對于兩組患者均同期行自體骨移植術(shù)。自體骨仍是最理想骨移植材料．且臨床證實內(nèi)固定結(jié)合自體骨移植效果良好[15]。

3.4 注意事項

①根據(jù)骨不連的部位決定置入螺釘?shù)臄?shù)量和方向。如對脛骨下1/3骨不連，在遠(yuǎn)端的鎖定釘必須在冠狀位、矢狀位和斜位均予以固定，但近端鎖釘可不打滿。②在打近端鎖釘時，為了避免損傷腘動脈、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)，在鉆入時不能鉆透對側(cè)皮質(zhì)。

綜上，解剖型脛骨髓內(nèi)釘由于其多方向、多平面的交鎖，使其具有良好的穩(wěn)定性，進(jìn)一步擴(kuò)大了治療范圍，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘，為脛骨骨不連的治療提供了新的方法。

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Comparative expert tibial nail and interlocking intramedullary nail treatment of tibial nonunion efficacy

Guo Wei,Du Jingde,Department of Orthopedic,the Central Hospital of Xiangyang,Xiangyang Hubei,441003,China

Objective To compare the expert tibial nail(ETN),interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial nonunion effects and differences.Methods The tibial nonunion 32 cases were randomly divided into two groups,respectively ETN,Interlocking intramedullary nailing,In comparing the two blood loss,length of stay,the average difference in fracture healing time indicator on the efficacy ratings,etc,and for statistical analysi.Results The patients were followed up for 7 to 12 months.ETN group and intramedullary nail group of ordinary fracture healing time was(28±0.7)weeks, and(34±0.3)weeks,the difference was statistically significant;composite score was significantly better than ordinary efficacy ETN intramedullary nail group,the difference was statistically significant.Conclusion ETN than Interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial nonunion areas have more advantages.

Tibia nonunion;Expert tibial nail

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.010

swgk2014-03-0035

郭偉(1982-)男，醫(yī)學(xué)碩士。研究方向:關(guān)節(jié)外科。

2014-03-14)

襄陽市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽441003