經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療肱骨中下段骨折*

張富軍侯軍董秀珍*李紅紅萬博劉剛

論著·臨床研究

經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療肱骨中下段骨折*

張富軍1,2侯軍2董秀珍1*李紅紅2萬博2劉剛2

目的 探討經(jīng)皮鎖定加壓鋼板 (LCP)手術(shù)治療肱骨中下段骨折的臨床療效。方法 將2008年7月至～2013年2月收治的53例肱骨中下段骨折患者，采用經(jīng)皮鎖定加壓鋼板 LCP手術(shù)治療進行回顧性分析，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間，及患肢肩肘關(guān)節(jié)功能及神經(jīng)功能。結(jié)果手術(shù)時間35～70分鐘，平均52分鐘；術(shù)中出血量20～80ml，平均45ml；術(shù)中X線透視2～8次平均4.5次；術(shù)后無傷口感染。53例均獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14.8個月。所有患肢均獲得骨性愈合，X線顯示骨愈合時間9～18周，平均12.3周，無內(nèi)固定物松動及斷裂發(fā)生。無明顯成角畸形，無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，3例患者出現(xiàn)肌皮神經(jīng)損傷，2月后恢復。所有患者肩肘關(guān)節(jié)功能恢復良好。結(jié)論 采用經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療肱骨中下段骨折，手術(shù)時間短操作簡單，微創(chuàng)、出血少，骨折愈合快并發(fā)癥少。

鎖定加壓鋼板；肱骨；骨折

肱骨干骨折是較為常見的骨折約占全身骨折的2%。由于橈神經(jīng)緊貼肱骨干的橈神經(jīng)溝下行，所以肱骨中下段骨折易發(fā)生橈神經(jīng)損傷，文獻報道約11%～12%的肱骨干中下段骨折患者伴有橈神經(jīng)損傷[1]。近年來國內(nèi)外對肱骨干骨折采用手術(shù)治療呈上升趨勢[2]，肱骨干中下段骨折多采用切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，該方法易發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。由于肱骨遠端的特殊形態(tài)，骨折復位及鋼板的放置較為困難?，F(xiàn)在鎖定加壓鋼板 (locking compression plate,LCP)結(jié)合微創(chuàng)鋼板接骨術(shù) (minimally invasive plating osteosynthesis,MIPO)廣泛應用于肱骨中下段骨折的治療，本研究選取2008年7月至～2013年2月收治的53例肱骨中下段骨折患者，采用經(jīng)皮鎖定加壓鋼板手術(shù)治療，探討經(jīng)皮鎖定加壓鋼板 LCP手術(shù)治療肱骨中下段骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：閉合性骨折，單側(cè)肱骨干中遠段骨折，移位不穩(wěn)定性骨折。排除標準：開放性骨折，橫斷骨折，合并血管損傷，肱骨發(fā)育畸形或骨骼系統(tǒng)發(fā)育不成熟者，病理性骨折，骨折時間＞3周以上的陳舊性骨折病例。入選患者共53例：男34例女19例；年齡18～60歲平均33歲。其中右側(cè)29例左側(cè)24例，致傷原因：交通事故42例，高處墜落傷9例，摔傷2例。合并傷：伴有同側(cè)肋骨骨折9例血胸4例，同側(cè)外踝骨折3例，雙踝骨折2例，脛腓骨骨折1例，對側(cè)鎖骨骨折2例，股骨骨折2例，骨盆骨折2例，腦外傷3例，多發(fā)骨折2例，橈神經(jīng)損傷8例。骨折按AO分型：A1型8例，A2型9例，B1型16例，B2型14例，B3型6例。

1.2 術(shù)前處理

有合并傷者入院后積極處理合并傷，肱骨骨折先行石膏托固定，待全身情況改善后再行內(nèi)固定手術(shù)。單純肱骨中下段骨折無其他疾患者可急診手術(shù)內(nèi)固定，如有其他疾患可先行檢查明確診斷，并根據(jù)病情進行內(nèi)科治療，經(jīng)治療改善后再行內(nèi)固定手術(shù)。本組患者受傷至手術(shù)1～10天，平均3天。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉或臂叢麻醉，取仰臥位，患肢外展70～80°旋后位，置于側(cè)臺上消毒鋪巾。于肱二頭肌腱前方肘橫紋上2cm處為中心，切一長約3cm縱行切口。依次切開皮膚皮下，縱行劈開肱二頭肌肌腱顯露出肱骨遠端。然后于三角肌與肱二頭肌之間切一約2cm長之縱行切口，顯露出肱骨近端。分別于肱骨近端、遠端外側(cè)用尖刀各戳2個0.5cm之小口，用套筒擴孔后將帶鉆頭的Schanz螺釘沿套筒鉆入至對側(cè)皮質(zhì)骨。手法牽引閉合復位肱骨骨折，保持正確的位置與力線，將碳纖維外固定架桿與 Schanz螺釘連接固定 (由武漢德骼拜爾醫(yī)療器械公司提供)。然后X線透視觀察復位情況，如復位不滿意可松開外固定架連接處反復調(diào)整直至復位滿意，然后再將碳纖維外固定架桿與螺釘連接固定。由于是閉合復位所以不必強求解剖復位，只要求力線良好即可。用小骨膜剝離器分別于兩切口向骨折端插入，于肌肉下骨膜外建立肌下隧道，將10～14孔4.5mmLCP(由武漢德骼拜爾醫(yī)療器械公司提供)由近端向遠端插入肌下隧道，調(diào)整鋼板置于肱骨前方，保持骨折兩端各有3個螺釘孔即可。連接LCP導向器分別鉆孔植入鎖定螺絲釘，骨折遠端切口植入3枚鎖定螺絲釘，近端切口植入2枚鎖定螺絲釘，經(jīng)皮植入1枚鎖定螺絲釘。再次X線透視確認位置良好后縫合。(典型病例見圖1)

1.4 術(shù)后處理

術(shù)前半小時預防性應用抗生素1次，術(shù)后應用抗生素1次。術(shù)后第1天即開始非負重屈肘功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，術(shù)后3周即可行肩肘關(guān)節(jié)正?；顒?，術(shù)后4周可部分負重活動，術(shù)后8周X線片可見骨痂通過，可逐步由部分負重過度到完全負重活動。術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定物。

1.5 評價指標

從肩肘關(guān)節(jié)活動度、骨折平均愈合時間、X線片肱骨愈合后成角情況以及并發(fā)癥等進行比較。肩肘關(guān)節(jié)功能采用手臂肩殘疾問卷表 (DASH)評分[3,4]，DASH調(diào)查表分為 A、B兩部分，A部分23個問題，主要了解患者從事日?；顒幽芰?；B部分有7個問題，主要調(diào)查患者上肢不適癥狀。每個問題分為5個等級，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示無功能。骨折愈合時間評估采用臨床評估和X線片評估，功能復位標準：20°以內(nèi)的成角、15°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)畸形。

2 結(jié)果

手術(shù)時間35～70分鐘，平均52分鐘；術(shù)中出血量20～80ml，平均45ml；術(shù)中X線透視2～8次平均4.5次；術(shù)后無傷口感染。53例均獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14.8個月。所有患肢均獲得骨性愈合，X線顯示骨折愈合時間9～18周，平均12.3周，無內(nèi)固定物松動及斷裂發(fā)生。前后成角5～10°者6例其余均在5°以內(nèi)，內(nèi)外翻成角5～10°者12例，11°、12°各1例，其余均在5°以內(nèi)。8例橈神經(jīng)損傷均恢復，無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，3例患者出現(xiàn)肌皮神經(jīng)損傷：其中3例前臂外側(cè)皮膚感覺減退2月后恢復，1例屈肘無力3月后恢復。末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)前屈133～180°(平均173°)，后伸22～40°(平均36°)，外展70～90°(平均82°)；肘關(guān)節(jié)曲屈115～135°(平均130°)，后伸-9～0°(平均-2°)；手臂肩殘疾問卷表 (DASH)評分7～44分 (平均12分)。

圖1 患者，男，31歲，車禍致左肱骨中下段B3型骨折。a術(shù)前正側(cè)位X線片；b術(shù)中情況；c術(shù)后正側(cè)位X線片，骨折復位良好；d術(shù)后8月骨折愈合

3 討論

肱骨中下段骨折是較為常見的骨折，傳統(tǒng)的手術(shù)方法有髓內(nèi)釘、鋼板固定。Chen等[5]回顧了分析了1385例肱骨干骨折患者，髓內(nèi)釘組和鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率以及死亡率相近。順行髓內(nèi)釘固定會引起肩袖損傷出現(xiàn)肩痛，對肱骨下1/3骨折采用順行髓內(nèi)釘固定則穩(wěn)定性不足，逆行髓內(nèi)釘固定易引起肱骨遠端骨折和骨化性肌炎。鋼板固定術(shù)仍然是肱骨干骨折手術(shù)固定的首選方式[6]，鋼板固定能為骨折提供足夠的穩(wěn)定性，使上肢能夠早期負重活動，使肩肘關(guān)節(jié)并發(fā)癥降至最低。但是該方法較大的手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷以及骨不連的缺點，使該方法逐漸被微創(chuàng)的手術(shù)方法所取代。

微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)的特點是：使用小切口、不暴露骨折端，應用間接復位技術(shù)復位，這些操作不僅對骨折愈合具有生物學上的意義，而對于患者全身也有意義，尤其是多發(fā)損傷患者。采用小切口、間接復位技術(shù)，骨折端無需解剖復位，閉合復位其操作可避免干擾骨折端的血供，同時保留了軟組織的連續(xù)性，不剝離骨膜，不破壞骨折端的生物學內(nèi)環(huán)境，使骨折通過骨痂形成的方式實現(xiàn)無干擾的骨折二期愈合。該技術(shù)通過LCP的橋接固定原理，對肱骨中下段骨折的兩端實施相對穩(wěn)定的固定，而對骨折部位不做干預，由于是相對穩(wěn)定的固定骨折斷端之間存在微動，而微動可以刺激骨折斷端形成骨痂有利于骨折的愈合，因此骨折愈合率高。本組53例患者全部采用經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定術(shù)，均獲得骨愈合。并且該方法手術(shù)時間短平均平均52分鐘，出血少平均45ml。

隨著生物學內(nèi)固定 (biologicalosteosynthesis,BO)理論體系的發(fā)展，鎖定鋼板接骨術(shù)逐漸被接受。骨折治療的AO原則要求解剖復位、堅強固定、保護血供及功能康復，使用 LC-DCP對骨折端進行加壓固定，使骨折達到一期愈合。然而該方法需要充分暴露骨折區(qū)，嚴重破壞了骨折的血供，可能會導致骨折延遲愈合或不愈合，甚至發(fā)生感染以及橈神經(jīng)損傷，國外報道切開復位內(nèi)固定橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率3%～29%[7]。傳統(tǒng)加壓鋼板的穩(wěn)定性來源于鋼板與骨之間的摩擦力，所以傳統(tǒng)鋼板必須預彎與骨之間非常貼合，如果不進行預彎固定時則會出現(xiàn)復位丟失。BO理論強調(diào)保護骨折局部血供，通過使用LCP可以實現(xiàn)。LCP具備角度穩(wěn)定性，依靠鋼板與螺釘之間的交鎖固定骨折，LCP無需貼服骨面與骨面之間可有一定間隙，并且不用預彎LCP，不剝離骨膜減少了血供的破壞，骨折端之間也不加壓并且存在微動，Kenwright等[8]研究表明0.2～1.0mm的骨折塊之間的微動有利于骨折的二期愈合，本組病例愈合過程中有大量骨痂形成，所以該方法固定骨折屬于二期愈合。LCP上的鎖定和加壓結(jié)合孔既可通過使用標準螺釘當作DCP使用，也可以通過使用鎖定螺釘作為LCP使用，也可聯(lián)合使用上述兩種方式對骨折進行固定。對于老年骨質(zhì)疏松患者，LCP提供更好的把持力，降低內(nèi)固定失效的風險。

肱骨的前方平直遠端扁平呈三角形利于放置鋼板，由于橈神經(jīng)、正中神經(jīng)不通過肱骨正前方，所以神經(jīng)損傷的幾率較低。姜朝來等[9]對肱骨前置鋼板與橈神經(jīng)、正中神經(jīng)之間的距離進行了測量，橈神經(jīng)在外側(cè)肌間隔處與鋼板的距離平均為14.53mm，在冠狀窩水平為8.8mm，由近向遠第3螺釘頭部與橈神經(jīng)平均距離為5.9mm，鋼板與正中神經(jīng)的距離為11.89mm，理論上是安全可行的。本研究53例患者未出現(xiàn)橈神經(jīng)、正中神經(jīng)醫(yī)源性損傷，說明該方法不易損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)是安全可靠的，與上述報道一致。本組3例出現(xiàn)肌皮神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，其中1例屈肘無力，均在3個月內(nèi)恢復，可能為早期使用該方法術(shù)時遠端切口操作過度牽拉所致，后經(jīng)改進牽拉方法后再未出現(xiàn)。我們對于合并橈神經(jīng)麻痹的患者不進行一期探查，而是觀察3個月不恢復再行手術(shù)探查。因為肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷大多是牽拉、挫傷所致的暫時性麻痹，95%以上的患者會自愈，劉洪波[10]等認為對閉合性肱骨干骨折合并的橈神經(jīng)損傷應采取保守治療。本組8例橈神經(jīng)損傷均未一期探查，均在3個月內(nèi)恢復。

經(jīng)皮鎖定加壓鋼板 (LCP)手術(shù)治療肱骨中下段骨折，是閉合復位切口較小，直接插入鋼板進行復位內(nèi)固定，會出現(xiàn)骨折復位丟失和對位對線不佳。我們采用先在肱骨干外側(cè)上外固定架，然后復位骨折用外固定架臨時固定，X線透視骨折對位對線滿意后插入LCP進行固定然后拆除外固定架。這樣會保持骨折對位對線良好。近端切口較小，在切口內(nèi)可以完成2枚螺絲釘?shù)闹踩?，?枚螺絲釘行經(jīng)皮植入，根據(jù)姜朝來[9]的測量結(jié)果，第3枚螺絲釘如果太靠近肱骨中段則行單皮質(zhì)固定。遠端切口內(nèi)完成3枚螺絲釘植入，因為在遠端經(jīng)皮植入螺絲釘會損傷肌皮神經(jīng)。在建立肌下隧道和插入LCP時，由近端向遠端插入應將肘關(guān)節(jié)屈曲80°以減少肌皮神經(jīng)的張力，在進行遠端切口的操作時，細致解剖輕柔牽拉以防止損傷肌皮神經(jīng)。

經(jīng)皮鎖定加壓鋼板 (LCP)手術(shù)治療肱骨中下段骨折適用：于鷹嘴窩上方3cm的A1、A2型C型或B型的患者，A3型骨折建議采用切開復位加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，該方法對于老年骨質(zhì)疏松患者治療效果尤為明顯，波及肘關(guān)節(jié)的骨折及開放骨折不建議采用該方法。

綜上所述，我們認為經(jīng)皮鎖定加壓鋼板手術(shù)治療肱骨中下段骨折，手術(shù)時間短，操作簡單，微創(chuàng)、出血少，骨折愈合快并發(fā)癥少，滿足早期功能鍛煉的要求，值得臨床推廣應用。不足之處是術(shù)中需X線透視，LCP過高的剛度導致導致骨痂形成不對稱[11]，需要對LCP做出進一步改進。

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Percutaneous locking compression plate for the treatment of distal humeral fracture

Zhang Fujun1,2,Hou Jun2,Dong Xiuzhen1,et al.1 Faculty of Biomedical Engineering,the Fourth Military Medical University,Xi'an Shanxi,710032;2 Department of orthopedics,Daxing Hospital,Xi'an Shanxi,710061,China

Objective To explore the clinical outcomes of surgical treatment for distal humeral fracture with percutaneous locking compression plate(LCP).Methods Fifty-three distal humeral fractures were surgically treated with percutaneous LCP from July 2008 to February 2013 in our institution.The surgery time,blood losses,intra-operative X-ray time,bone union time,complications,shoulder and elbow function and neurological functional outcomes were recorded.Results Surgical time ranged from 35 to 70 minutes with average of 52 minutes.The average blood loss was 45 ml(range,20 to 80ml).The mean intra-operative fluoroscopy was 4.5(range 2 to 8).There was no infection in this series.The mean follow-up was14.8 month(range,12to16months).Bone union achieved in all cases at an average of 12.3weeks(range, 9 to 18 weeks).There was no hardware breakage or screw loosening in this cohort.No angulation deformity was observed. None of the radial nerve injury occurred in this series.Two patients had iatrogenic partial musculocutaneous nerve damage which recovered to normal completely 2 months after surgery.Conclusion Percutaneous LCP for the treatment of distal humeral fractures have the advantages of mini-invasive,decreasing operation time,blood loss,accelerating bone union, and reducing surgical complications.

Locking compression plate;Humerus;Fracture

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.007

swgk2014-05-0088

張富軍(1972-)男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷骨科。

*[通訊作者]董秀珍(1945-)女，教授。研究方向:生物醫(yī)學工程。

2014-05-09)

2013年度西安市衛(wèi)生局科研項目(基金編號:2013080)

1第四軍醫(yī)大學生物醫(yī)學工程系，陜西西安710032;2西安大興醫(yī)院骨科，陜西西安710061