單開門聯(lián)合 Neulen鈦板治療多節(jié)段脊髓型頸椎病 53例

曾義高 余勤武 陳先洲 劉繼軍 方丁 賀志強(qiáng) 郭方 周琴 劉瓊

論著·臨床研究

單開門聯(lián)合 Neulen鈦板治療多節(jié)段脊髓型頸椎病 53例

曾義高 余勤武 陳先洲 劉繼軍 方丁 賀志強(qiáng) 郭方 周琴 劉瓊

目的 探討 Neulen鈦板用于單開門頸椎管擴(kuò)大成形內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病。方法 2008年6月～2013年10月我科采用C3-7單開門頸椎擴(kuò)大成形Neulen鈦板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者53例，其中男性36例，女性17例，年齡52～75歲，平均年齡63.2歲，MRI顯示4個(gè)節(jié)段狹窄43例，3個(gè)節(jié)段狹窄10例，以JOA評(píng)分及其改善率評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況，術(shù)后復(fù)查頸椎X片、CT及MRI測(cè)量椎管擴(kuò)大和維持情況及門軸側(cè)骨融合情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間 (100±15)分鐘，出血量 (250±30)ml，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染或延遲愈合、C5神經(jīng)根麻痹、脊髓損傷等并發(fā)癥。隨訪6～15個(gè)月，平均10個(gè)月，改善率 (74±8)%，影像學(xué)復(fù)查顯示術(shù)后3天、6個(gè)月椎管擴(kuò)大滿意，脊髓受壓解除，術(shù)后6個(gè)月門軸均達(dá)骨性融合，無一例出現(xiàn)關(guān)門及神經(jīng)損傷加重的情況。結(jié)論單開門聯(lián)合Neulen鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病簡(jiǎn)單安全，臨床療效肯定。

單開門；Neuleu微型鈦板；多節(jié)段脊髓型頸椎病

頸椎后路手術(shù)通過直接解除來自脊髓后方的壓迫，改善脊髓血供，同時(shí)利用頸椎生理前凸的“弓弦”效應(yīng)，使脊髓向后方漂移，從而減輕脊髓前方的受壓，獲得治療效果，其中后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎脊髓型頸椎病的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可。近年來出現(xiàn)多種改良的單開門術(shù)式，目的均為避免固定物對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的干擾，以改善術(shù)后軸性癥狀，防止再關(guān)門現(xiàn)象，增加開門椎板的可靠性，提高手術(shù)療效。我科自2008年6月～2013年10月，將Neulen微型鈦板應(yīng)用于后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中開門后椎板的固定，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者53例，其中男性36例，女性17例，年齡52～75歲，平均年齡63.2歲，病程0.5～6年，平均1.7年。患者均有不同程度的頸肩痛及四肢麻木無力感，其中30例有軀干束帶感，雙下肢發(fā)僵及踩棉花感，12例伴大小便功能障礙，術(shù)前MRI顯示4個(gè)節(jié)段狹窄43個(gè)，3個(gè)節(jié)段狹窄10個(gè)，其中33例存在不同程度后縱韌帶骨化。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥位，顱骨固定器固定頭部，取頸部后正中切口，顯露C3-7椎板、棘突、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，切斷C2/3、C7/T1棘上、棘間韌帶和黃韌帶，用咬骨鉗咬除C3-7上1/3棘突。以癥狀重側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)，用磨鉆在門軸側(cè)磨去椎板外層骨皮質(zhì)，在開門側(cè)磨去近全層椎板，用小號(hào)槍狀咬骨鉗咬除開門側(cè)椎板內(nèi)層骨皮質(zhì)，緩慢、輕柔將C3-7椎板向門軸側(cè)掀起開門，咬骨鉗切除清理黃韌帶并仔細(xì)分離粘膜囊上的粘連帶進(jìn)行充分減壓，且硬膜囊后移搏動(dòng)明顯。再行微型鈦板固定，其中32例患者使用5枚鈦板固定，16例患者用4枚鈦板固定，5例間隔使用3枚鈦板固定，其中每枚鈦板均用4枚螺釘固定于椎板。創(chuàng)面止血沖洗，縫合接負(fù)壓引流袋。術(shù)后24～48小時(shí)后拔除負(fù)壓引流袋，頸托保護(hù)，兩周后開始行康復(fù)鍛煉。

1.3 主要觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者脊髓功能評(píng)分，觀察手術(shù)后并發(fā)癥。評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月患者的神經(jīng)功能改善率，改善率=[(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)]×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 (100±15)分鐘，出血量 (250±30)ml，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染或延遲愈合、C5神經(jīng)根麻痹、脊髓損傷等并發(fā)癥。53例患者中，隨訪資料完整的有49例。隨訪6～15個(gè)月，平均10個(gè)月，術(shù)前 JOA評(píng)分 (8.9±0.5)分，術(shù)后JOA評(píng)分 (15.5±1.2)分，改善率 (74±8)%，影像學(xué)復(fù)查顯示術(shù)后3天、6個(gè)月椎管擴(kuò)大滿意，脊髓受壓解除 (圖1)。術(shù)后6個(gè)月門軸側(cè)均達(dá)骨性融合，無一例出現(xiàn)再關(guān)門及神經(jīng)損傷加重的情況。側(cè)位X片；c為術(shù)前頸椎MRI，示C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出致脊髓受壓；d、e為術(shù)后一年頸椎正側(cè)位X片；f為術(shù)后一年頸椎MRI，示單開門手術(shù)后椎管明顯擴(kuò)大，脊髓受壓得到解除

圖1 患者女，48歲，診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病。a、b為術(shù)前頸椎正

3 討論

脊髓型頸椎病的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，包括機(jī)械壓迫學(xué)說、頸椎不穩(wěn)定學(xué)說和血液循環(huán)障礙學(xué)說等，而機(jī)械壓迫又分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)壓迫兩種機(jī)制。因此，充分減壓，重建頸椎生理序列和穩(wěn)定機(jī)制在脊髓型頸椎病的治療中非常重要，在多節(jié)段中尤其重要。目前關(guān)于多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)方法的選擇，仍有頗多爭(zhēng)議，手術(shù)方式有前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，后路單開門或雙開門手術(shù)，及前后路聯(lián)合手術(shù)等。

3.1 Neulen鈦板的構(gòu)造及優(yōu)缺點(diǎn)

Neulen微型鈦板有12mm和14mm兩種型號(hào)，椎板和側(cè)塊各有2處螺釘孔，螺釘長(zhǎng)度有6mm和8mm兩種型號(hào)；椎板側(cè)和側(cè)塊側(cè)各有1個(gè)阻擋結(jié)構(gòu)，椎板側(cè)阻擋結(jié)構(gòu)呈弧形。

Neulen鈦板提供了即時(shí)的穩(wěn)定性，為剛性固定，維持了頸椎正常的生理前凸，降低了頸椎生理曲度進(jìn)一步的丟失和后凸畸形的發(fā)生率，同時(shí)有效防止術(shù)后開門角度部分丟失，利于門軸側(cè)的骨性愈合，術(shù)后患者可早期活動(dòng)。鈦板體積薄，為椎管提供更多的空間，起到減壓的目的，且其韌性好，一般不會(huì)斷裂。鈦板固定技術(shù)避免了傳統(tǒng)縫線縫合固定時(shí)對(duì)小關(guān)節(jié)囊、頸神經(jīng)后支的干擾及損傷。但其存在一定的缺陷，如固定鈦板的螺釘有松動(dòng)或脫出的可能，鈦板有斷裂或移位可能，再者器材較昂貴。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

頸椎后路單開門手術(shù)的適應(yīng)證主要有[1,2]:①范圍在3個(gè)節(jié)段以上的發(fā)育性頸椎管狹窄者；②頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)引起的廣泛圍頸椎管狹窄者；③頸椎病3節(jié)段以上病變致多節(jié)段脊髓受累者；④頸部黃韌帶肥厚或骨化致脊髓背部受壓者；⑤采用頸椎前路手術(shù)或保守治療療效不佳者。其禁忌證主要有：頸椎前凸消失、后凸畸形者；頸椎不穩(wěn)者；關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者；全身情況差，無法耐受手術(shù)者。

3.3 手術(shù)操作體會(huì)

選擇脊髓受壓明顯、癥狀重的一側(cè)作為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)，有利于脊髓得到減壓；術(shù)中勿需過多顯露關(guān)節(jié)突，門軸側(cè)以看見椎板溝為度，從而保護(hù)小關(guān)節(jié)囊，減少軸性癥狀的發(fā)生；使用磨鉆開槽深度的控制要小心謹(jǐn)慎，用磨鉆在門軸側(cè)磨去椎板外層骨皮質(zhì)，在開門側(cè)磨去近全層椎板，而后用小號(hào)槍狀咬骨鉗咬除開門側(cè)椎板內(nèi)層骨皮質(zhì)，動(dòng)作要輕柔，以免損傷硬脊膜致腦脊液漏或脊髓損傷；開門時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔，逐漸擴(kuò)大椎管，使受壓迫的脊髓得到緩沖，同時(shí)防止門軸側(cè)椎板斷裂；選擇合適的鈦板尺寸，以開門角度在30°左右為佳，若過大則會(huì)導(dǎo)致門軸側(cè)椎板斷裂以及椎管擴(kuò)大太大脊髓過度后移而引起神經(jīng)根牽拉；椎板彈性掀起后，將微型鈦板的卡口卡住開門處椎板后順勢(shì)回放頂住關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，側(cè)塊端的安放位置應(yīng)在側(cè)塊中上方，以免置入螺釘時(shí)穿透鄰近小關(guān)節(jié)；置入螺釘深度為穿透椎板單側(cè)骨皮質(zhì)為準(zhǔn)，置入時(shí)用扣鉗或組織鉗夾持住椎板或棘突，利于穩(wěn)定鈦板的位置，避免植入螺釘時(shí)損傷脊髓或損壞門軸側(cè)椎板。

3.4 減少術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)取得了較為穩(wěn)定的結(jié)果，但術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后頸椎失穩(wěn)、頸椎活動(dòng)度降低、術(shù)后再關(guān)門、門軸側(cè)骨槽骨不愈合、頸椎前凸減少、脊髓損傷、腦脊液漏及硬膜外血腫等。其中常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥為軸性癥狀和術(shù)后再關(guān)門。

軸性癥狀表現(xiàn)為頸肩部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、頸肩部酸脹不適。它是頸后路手術(shù)中較為常見的一類并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)45%～80%[3]。其產(chǎn)生的確切機(jī)制并不清楚，有學(xué)者[4-7]認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：頸椎后方的韌帶復(fù)合體損傷、頸椎曲度的丟失和活動(dòng)度的下降、頸椎穩(wěn)定性的下降、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的破壞，以及頸椎長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致頸部軟組織的粘連、肌肉萎縮等。目前，對(duì)軸性癥狀的治療尚無特異性方法，但有學(xué)者認(rèn)為通過減少術(shù)中對(duì)頸深部肌肉的破壞，保留一側(cè)棘突肌肉韌帶復(fù)合體，保留 C7棘突及椎板等方式，可以明顯降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率[8-14]。使用微型鈦板固定椎板具有術(shù)后即刻穩(wěn)定、不縫合干擾關(guān)節(jié)囊、頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間早、保護(hù)頸椎曲度及活動(dòng)度等特點(diǎn)，可預(yù)防或減輕頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。

術(shù)后再關(guān)門。代杰等[15]認(rèn)為，導(dǎo)致術(shù)后再關(guān)門的原因有以下幾種：門軸側(cè)骨槽過深，導(dǎo)致鉸鏈側(cè)椎板骨折、塌陷；門軸側(cè)折斷或門軸沒有行“v”形鑿骨而成平行溝狀，開門時(shí)阻力大，術(shù)后也可導(dǎo)致再關(guān)門；掀起的椎板、棘突懸吊固定在椎旁肌上，也易造成再關(guān)門；絲線與關(guān)節(jié)囊、軟組織長(zhǎng)期磨擦可能導(dǎo)致絲線斷裂或關(guān)節(jié)囊切割，從而發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象；術(shù)后頸椎發(fā)生后凸畸形。Freedman等[16]對(duì)364篇采用各種固定方法行頸椎單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，再關(guān)門的發(fā)生率為0～34%，而行微型鈦板固定手術(shù)的患者未出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。

頸后路單開門手術(shù)中可根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的節(jié)段進(jìn)行微型鈦板固定，常規(guī)是固定全部節(jié)段[17]。對(duì)于不能實(shí)現(xiàn)全部節(jié)段固定的患者，手術(shù)操作中盡量保證各椎板間連接的黃韌帶和殘存棘突間的棘突間韌帶的完整。頸椎后路單開門Neulen微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)中應(yīng)用簡(jiǎn)單安全，術(shù)后達(dá)到即刻穩(wěn)定，頸椎管減壓效果顯著，可明顯減少術(shù)后軸性癥狀，有效避免再關(guān)門，利于門軸側(cè)骨性愈合，最大限度的減少對(duì)頸椎活動(dòng)度的干擾，臨床療效滿意。

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Unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus neulen titanium fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy in 53 patients

Zeng Yigao,Yu Qinwu,Chen Xianzhou,et al.Department of Orthopaedics,the First People's Hospital of Xiantao, Xiantao Hubei,433000,China

Objective To investigate the clinical efficacy of unilateral open-door cervical expansive laminoplasty plus Neulen titanium fixation for multilevel cervical spondylotic myelopathy.Methods From June 2008 to October 2013,53 cases suffering from multilevel cervical spondylotic myelopathy underwent unilateral open-door expansive laminoplasty plus Neulen fixation from C3 to C7,including36males and17 females,with a mean age of 63.2 years(range,52 to 75 years). Preoperative MRI showed stenosis at four levels in 43,three levels in 10 cases.The neurofunction was evaluated by Japan Orthopaedic Association(JOA)score.X-ray,CT and MRI were used to evaluate postoperative spinal canal enlargement and bone fusion at the hinge side.Results The average operation time was(100±15)min;the average intraoperative blood loss was(250±30)ml;no complications(infection of incisional wound or delayed wound healing,C5 nerve root palsy,cervical spinal cord injury)were noted after operation.All patients were followed up for 6 to 15 months (mean 10 months),with the improvement rate of(74±8)%.Radiographic review showed spinal expand satisfied at 3 days and 6 months after operation,the door shaft after 6 months reached bony fusion,no one closed and nerve injury aggravated appear.Conclusion Unilateral open-door operation with Neulen titanium is simple and reliable.The clinical efficacy is satisfactory.

Unilateral open-door;Neulen mini-titanium;Multilevel cervical spondylotic myelopathy

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.006

swgk2014-06-0120

曾義高(1972-)男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。研究方向:脊柱與關(guān)節(jié)。

2014-06-25)

仙桃市第一人民醫(yī)院骨科，湖北仙桃433000