持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的應(yīng)用

錢彥穎

【摘要】[目的]探討導(dǎo)致重癥護(hù)理記錄單缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的原因，采取積極的措施， 提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。[方法]將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量中，分析目前重癥護(hù)理記錄單的各種原因，制訂計(jì)劃， 實(shí)施方案，評(píng)估效果，總結(jié)歸納， 發(fā)現(xiàn)新問題。[結(jié)果]經(jīng)過質(zhì)量改進(jìn)后，我科 2013年第三季度重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[結(jié)論]遵循持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 重癥護(hù)理記錄單； 書寫質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0020-01

重癥監(jiān)護(hù)室（ Intensive Care Unit， ICU）護(hù)理記錄單是指患者在住院期間，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護(hù)理的全過程，是護(hù)理活動(dòng)的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)^[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量方面?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 重癥護(hù)理記錄單存在的問題

記錄格式錯(cuò)誤， 刮除、涂改， 頁碼錯(cuò)誤、錯(cuò)別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項(xiàng)缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護(hù)士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當(dāng)、護(hù)理措施無效果評(píng)價(jià)， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后無評(píng)估是否緩解等。出入量記錄不準(zhǔn)確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時(shí)漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準(zhǔn)確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責(zé)任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護(hù)士在查房和巡視時(shí)間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容醫(yī)護(hù)存在矛盾， 如在觀察病人的意識(shí)和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識(shí)為嗜睡， 而護(hù)士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險(xiǎn)[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重癥護(hù)理記錄單方面：重癥護(hù)理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測(cè)內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測(cè)、護(hù)理、特殊用藥、檢查、病情評(píng)估、護(hù)士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯(cuò)行。

2. 2 護(hù)理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護(hù)士為三個(gè)月，其中有90%的護(hù)士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室，新護(hù)士對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境的陌生，對(duì)重癥護(hù)理記錄單不知該如何記錄，并對(duì)于記錄的頻率、評(píng)估內(nèi)容模糊。新護(hù)士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護(hù)士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護(hù)士文書書寫基本功較差且未意識(shí)到真實(shí)記錄病歷的重要性；不能客觀真實(shí)地記錄病情， 觀察病情不仔細(xì)；責(zé)任心不強(qiáng)。帶教老師帶教工作沒有做到位。

3 制訂實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案

3. 1 培訓(xùn)是提高護(hù)士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實(shí)施兩個(gè)課時(shí)的重癥護(hù)理記錄單書寫培訓(xùn)，熟悉病區(qū)環(huán)境。學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)理病歷檢查獎(jiǎng)罰制度》等制度。每月組織科室護(hù)士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員、新進(jìn)人員學(xué)習(xí)如何書寫重癥護(hù)理記錄單，對(duì)于新更新的護(hù)理記錄要求及時(shí)傳達(dá)。由年輕護(hù)士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士給予指點(diǎn)， 責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估上次學(xué)習(xí)提出的不足問題是否有所改進(jìn)。每月以口頭或書面的形式對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行考評(píng)。

3. 2 加強(qiáng)重癥護(hù)理記錄單質(zhì)量管理 科室設(shè)立質(zhì)控小組，加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護(hù)理記錄書寫三級(jí)監(jiān)控制度^[3]即責(zé)任護(hù)士每班檢查，責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查， 護(hù)理長(zhǎng)每周檢查。有效地實(shí)現(xiàn)重癥護(hù)理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時(shí)修正記錄缺陷。

3. 3 加強(qiáng)法律意識(shí) 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)施舉證倒置， 9 月 1 日實(shí)施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護(hù)理記錄作為必要的護(hù)理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護(hù)理文件中的每個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任。在美國，無論醫(yī)務(wù)人員還是法律人員對(duì)“沒有記錄就等于沒有做”的意識(shí)很強(qiáng)。如果護(hù)士將不真實(shí)或沒有實(shí)施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會(huì)取消護(hù)士執(zhí)業(yè)資格^[4]。因此護(hù)士應(yīng)在工作中增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)， 重視證據(jù)管理；并要增強(qiáng)法律意識(shí)， 具備高度的工作責(zé)任心。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理記錄不僅是為了病人，同時(shí)也為保護(hù)自己預(yù)置了 1 份保險(xiǎn)。

3. 4 合理分配 對(duì)新進(jìn)人員、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員實(shí)施1：1的整體護(hù)理。讓新進(jìn)人員有更多的時(shí)間思考如何書寫重癥護(hù)理記錄單，記錄全面、及時(shí)。對(duì)病情危重、病情變化迅速的患者實(shí)施一對(duì)一的護(hù)理，啟動(dòng)ON CALL班。

3. 5 提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護(hù)士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細(xì)記錄在案。書寫護(hù)理文書時(shí)，醫(yī)護(hù)記錄必須相符， 客觀真實(shí)， 內(nèi)容連貫， 重點(diǎn)突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，措詞恰當(dāng)， 避免不恰當(dāng)?shù)恼Z句或錯(cuò)字， 以防留下糾紛隱患， 導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生^[5]。

3. 6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通 醫(yī)護(hù)工作分工不同，目標(biāo)一致，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的相互溝通，有助于對(duì)患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面達(dá)成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告病情，醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確定出針對(duì)每個(gè)患者的治療方案，護(hù)士長(zhǎng)參加查房，做好醫(yī)護(hù)關(guān)系的協(xié)調(diào)。

4 結(jié)果

2013年第三季度我科將 CQI 應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實(shí)施 CQI 前相比， 重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。

5 小結(jié)

實(shí)踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 可以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。ICU 護(hù)理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強(qiáng)的法律效力，醫(yī)院護(hù)理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請(qǐng)法律顧問有的放矢進(jìn)行講解和分析， 切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進(jìn)一步提升護(hù)理管理質(zhì)量。總之， 遵循護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則， 有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)效管理。

參考文獻(xiàn)

[1]李新華， 李宅軍.護(hù)理記錄在日本的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[ J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.

[2]馮玉珍. 護(hù)理記錄書寫中存在的問題及對(duì)策[ J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.

[3]古今穎. 護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對(duì)策[ J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.

[4]成守珍. 美國醫(yī)院 ICU 見聞[ J]. 中華護(hù)理雜志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.

[5]鞏玉秀. 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單—— 醫(yī)療糾紛舉證的重要依據(jù)[ J].中國護(hù)理管理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.

【摘要】[目的]探討導(dǎo)致重癥護(hù)理記錄單缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的原因，采取積極的措施， 提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。[方法]將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量中，分析目前重癥護(hù)理記錄單的各種原因，制訂計(jì)劃， 實(shí)施方案，評(píng)估效果，總結(jié)歸納， 發(fā)現(xiàn)新問題。[結(jié)果]經(jīng)過質(zhì)量改進(jìn)后，我科 2013年第三季度重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[結(jié)論]遵循持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 重癥護(hù)理記錄單； 書寫質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0020-01

重癥監(jiān)護(hù)室（ Intensive Care Unit， ICU）護(hù)理記錄單是指患者在住院期間，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護(hù)理的全過程，是護(hù)理活動(dòng)的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)^[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量方面?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 重癥護(hù)理記錄單存在的問題

記錄格式錯(cuò)誤， 刮除、涂改， 頁碼錯(cuò)誤、錯(cuò)別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項(xiàng)缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護(hù)士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當(dāng)、護(hù)理措施無效果評(píng)價(jià)， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后無評(píng)估是否緩解等。出入量記錄不準(zhǔn)確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時(shí)漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準(zhǔn)確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責(zé)任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護(hù)士在查房和巡視時(shí)間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容醫(yī)護(hù)存在矛盾， 如在觀察病人的意識(shí)和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識(shí)為嗜睡， 而護(hù)士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險(xiǎn)[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重癥護(hù)理記錄單方面：重癥護(hù)理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測(cè)內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測(cè)、護(hù)理、特殊用藥、檢查、病情評(píng)估、護(hù)士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯(cuò)行。

2. 2 護(hù)理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護(hù)士為三個(gè)月，其中有90%的護(hù)士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室，新護(hù)士對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境的陌生，對(duì)重癥護(hù)理記錄單不知該如何記錄，并對(duì)于記錄的頻率、評(píng)估內(nèi)容模糊。新護(hù)士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護(hù)士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護(hù)士文書書寫基本功較差且未意識(shí)到真實(shí)記錄病歷的重要性；不能客觀真實(shí)地記錄病情， 觀察病情不仔細(xì)；責(zé)任心不強(qiáng)。帶教老師帶教工作沒有做到位。

3 制訂實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案

3. 1 培訓(xùn)是提高護(hù)士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實(shí)施兩個(gè)課時(shí)的重癥護(hù)理記錄單書寫培訓(xùn)，熟悉病區(qū)環(huán)境。學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)理病歷檢查獎(jiǎng)罰制度》等制度。每月組織科室護(hù)士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員、新進(jìn)人員學(xué)習(xí)如何書寫重癥護(hù)理記錄單，對(duì)于新更新的護(hù)理記錄要求及時(shí)傳達(dá)。由年輕護(hù)士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士給予指點(diǎn)， 責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估上次學(xué)習(xí)提出的不足問題是否有所改進(jìn)。每月以口頭或書面的形式對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行考評(píng)。

3. 2 加強(qiáng)重癥護(hù)理記錄單質(zhì)量管理 科室設(shè)立質(zhì)控小組，加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護(hù)理記錄書寫三級(jí)監(jiān)控制度^[3]即責(zé)任護(hù)士每班檢查，責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查， 護(hù)理長(zhǎng)每周檢查。有效地實(shí)現(xiàn)重癥護(hù)理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時(shí)修正記錄缺陷。

3. 3 加強(qiáng)法律意識(shí) 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)施舉證倒置， 9 月 1 日實(shí)施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護(hù)理記錄作為必要的護(hù)理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護(hù)理文件中的每個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任。在美國，無論醫(yī)務(wù)人員還是法律人員對(duì)“沒有記錄就等于沒有做”的意識(shí)很強(qiáng)。如果護(hù)士將不真實(shí)或沒有實(shí)施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會(huì)取消護(hù)士執(zhí)業(yè)資格^[4]。因此護(hù)士應(yīng)在工作中增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)， 重視證據(jù)管理；并要增強(qiáng)法律意識(shí)， 具備高度的工作責(zé)任心。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理記錄不僅是為了病人，同時(shí)也為保護(hù)自己預(yù)置了 1 份保險(xiǎn)。

3. 4 合理分配 對(duì)新進(jìn)人員、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員實(shí)施1：1的整體護(hù)理。讓新進(jìn)人員有更多的時(shí)間思考如何書寫重癥護(hù)理記錄單，記錄全面、及時(shí)。對(duì)病情危重、病情變化迅速的患者實(shí)施一對(duì)一的護(hù)理，啟動(dòng)ON CALL班。

3. 5 提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護(hù)士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細(xì)記錄在案。書寫護(hù)理文書時(shí)，醫(yī)護(hù)記錄必須相符， 客觀真實(shí)， 內(nèi)容連貫， 重點(diǎn)突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，措詞恰當(dāng)， 避免不恰當(dāng)?shù)恼Z句或錯(cuò)字， 以防留下糾紛隱患， 導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生^[5]。

3. 6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通 醫(yī)護(hù)工作分工不同，目標(biāo)一致，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的相互溝通，有助于對(duì)患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面達(dá)成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告病情，醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確定出針對(duì)每個(gè)患者的治療方案，護(hù)士長(zhǎng)參加查房，做好醫(yī)護(hù)關(guān)系的協(xié)調(diào)。

4 結(jié)果

2013年第三季度我科將 CQI 應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實(shí)施 CQI 前相比， 重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。

5 小結(jié)

實(shí)踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 可以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。ICU 護(hù)理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強(qiáng)的法律效力，醫(yī)院護(hù)理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請(qǐng)法律顧問有的放矢進(jìn)行講解和分析， 切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進(jìn)一步提升護(hù)理管理質(zhì)量?？傊?遵循護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則， 有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)效管理。

參考文獻(xiàn)

[1]李新華， 李宅軍.護(hù)理記錄在日本的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[ J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.

[2]馮玉珍. 護(hù)理記錄書寫中存在的問題及對(duì)策[ J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.

[3]古今穎. 護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對(duì)策[ J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.

[4]成守珍. 美國醫(yī)院 ICU 見聞[ J]. 中華護(hù)理雜志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.

[5]鞏玉秀. 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單—— 醫(yī)療糾紛舉證的重要依據(jù)[ J].中國護(hù)理管理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.

【摘要】[目的]探討導(dǎo)致重癥護(hù)理記錄單缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的原因，采取積極的措施， 提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量。[方法]將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量中，分析目前重癥護(hù)理記錄單的各種原因，制訂計(jì)劃， 實(shí)施方案，評(píng)估效果，總結(jié)歸納， 發(fā)現(xiàn)新問題。[結(jié)果]經(jīng)過質(zhì)量改進(jìn)后，我科 2013年第三季度重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[結(jié)論]遵循持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 重癥護(hù)理記錄單； 書寫質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0020-01

重癥監(jiān)護(hù)室（ Intensive Care Unit， ICU）護(hù)理記錄單是指患者在住院期間，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的記錄，記載了患者接受治療和護(hù)理的全過程，是護(hù)理活動(dòng)的原始文字記載，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)^[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ continuous quality improvement， CQI ）是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系。2013年我科將 CQI 質(zhì)量管理模式成功地應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量方面?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 重癥護(hù)理記錄單存在的問題

記錄格式錯(cuò)誤， 刮除、涂改， 頁碼錯(cuò)誤、錯(cuò)別字。漏記生命體征、液體及漏簽字，這幾項(xiàng)缺陷發(fā)生在工齡 1 年以下的護(hù)士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年僅占 5%。病情描述不恰當(dāng)、護(hù)理措施無效果評(píng)價(jià)， 如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化。煩躁病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后無評(píng)估是否緩解等。出入量記錄不準(zhǔn)確， 表現(xiàn)在小結(jié)或總結(jié)時(shí)漏加前一頁的出/ 入量， 造成出入量不準(zhǔn)確， 無法為醫(yī)生診斷、 治療方案提供依據(jù)。重抄未通知責(zé)任人， 一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名，簽名不符。記錄與醫(yī)生不符， 由于醫(yī)生和護(hù)士在查房和巡視時(shí)間上不盡一致， 判斷上存在主觀因素， 出現(xiàn)同一時(shí)間點(diǎn)記錄的內(nèi)容醫(yī)護(hù)存在矛盾， 如在觀察病人的意識(shí)和瞳孔上， 醫(yī)生在病歷中記錄意識(shí)為嗜睡， 而護(hù)士觀察后記錄為淺昏迷， 若病人病情發(fā)生急劇變化， 有引起糾紛的潛在危險(xiǎn)[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重癥護(hù)理記錄單方面：重癥護(hù)理記錄單是采用正反面，并用較大的版面記錄較多的監(jiān)測(cè)內(nèi)容， 橫向排版。記錄內(nèi)容包括出入量（靜脈入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、滲液）、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、重癥監(jiān)測(cè)、護(hù)理、特殊用藥、檢查、病情評(píng)估、護(hù)士簽名。雖然有陰影及英文字母區(qū)分，但仍然出現(xiàn)上下寫錯(cuò)行。

2. 2 護(hù)理人員方面：現(xiàn)輪轉(zhuǎn)護(hù)士為三個(gè)月，其中有90%的護(hù)士都由病房輪轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室，新護(hù)士對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境的陌生，對(duì)重癥護(hù)理記錄單不知該如何記錄，并對(duì)于記錄的頻率、評(píng)估內(nèi)容模糊。新護(hù)士人數(shù)加輪轉(zhuǎn)護(hù)士人數(shù)占總?cè)藬?shù)的50%。低年資護(hù)士文書書寫基本功較差且未意識(shí)到真實(shí)記錄病歷的重要性；不能客觀真實(shí)地記錄病情， 觀察病情不仔細(xì)；責(zé)任心不強(qiáng)。帶教老師帶教工作沒有做到位。

3 制訂實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)方案

3. 1 培訓(xùn)是提高護(hù)士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 在入課室的第一天實(shí)施兩個(gè)課時(shí)的重癥護(hù)理記錄單書寫培訓(xùn)，熟悉病區(qū)環(huán)境。學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)理病歷檢查獎(jiǎng)罰制度》等制度。每月組織科室護(hù)士，尤其是輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員、新進(jìn)人員學(xué)習(xí)如何書寫重癥護(hù)理記錄單，對(duì)于新更新的護(hù)理記錄要求及時(shí)傳達(dá)。由年輕護(hù)士提出書寫中碰到的問題，經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士給予指點(diǎn)， 責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估上次學(xué)習(xí)提出的不足問題是否有所改進(jìn)。每月以口頭或書面的形式對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行考評(píng)。

3. 2 加強(qiáng)重癥護(hù)理記錄單質(zhì)量管理 科室設(shè)立質(zhì)控小組，加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)控， 建立護(hù)理記錄書寫三級(jí)監(jiān)控制度^[3]即責(zé)任護(hù)士每班檢查，責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查， 護(hù)理長(zhǎng)每周檢查。有效地實(shí)現(xiàn)重癥護(hù)理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量檢控， 及時(shí)修正記錄缺陷。

3. 3 加強(qiáng)法律意識(shí) 2002 年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)施舉證倒置， 9 月 1 日實(shí)施《條例》以來， 醫(yī)療糾紛日益增加，其中護(hù)理記錄作為必要的護(hù)理文件， 成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)， 即意味著護(hù)理文件中的每個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任。在美國，無論醫(yī)務(wù)人員還是法律人員對(duì)“沒有記錄就等于沒有做”的意識(shí)很強(qiáng)。如果護(hù)士將不真實(shí)或沒有實(shí)施的內(nèi)容記錄在案， 一旦被發(fā)現(xiàn)， 就會(huì)取消護(hù)士執(zhí)業(yè)資格^[4]。因此護(hù)士應(yīng)在工作中增強(qiáng)證據(jù)意識(shí)， 重視證據(jù)管理；并要增強(qiáng)法律意識(shí)， 具備高度的工作責(zé)任心。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理記錄不僅是為了病人，同時(shí)也為保護(hù)自己預(yù)置了 1 份保險(xiǎn)。

3. 4 合理分配 對(duì)新進(jìn)人員、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員實(shí)施1：1的整體護(hù)理。讓新進(jìn)人員有更多的時(shí)間思考如何書寫重癥護(hù)理記錄單，記錄全面、及時(shí)。對(duì)病情危重、病情變化迅速的患者實(shí)施一對(duì)一的護(hù)理，啟動(dòng)ON CALL班。

3. 5 提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì) ICU 病人需要記錄的內(nèi)容很多，護(hù)士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細(xì)記錄在案。書寫護(hù)理文書時(shí)，醫(yī)護(hù)記錄必須相符， 客觀真實(shí)， 內(nèi)容連貫， 重點(diǎn)突出，做到“做我所寫的， 寫我所做的”。應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，措詞恰當(dāng)， 避免不恰當(dāng)?shù)恼Z句或錯(cuò)字， 以防留下糾紛隱患， 導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生^[5]。

3. 6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通 醫(yī)護(hù)工作分工不同，目標(biāo)一致，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的相互溝通，有助于對(duì)患者病情、診斷、治療、護(hù)理等方面達(dá)成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告病情，醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確定出針對(duì)每個(gè)患者的治療方案，護(hù)士長(zhǎng)參加查房，做好醫(yī)護(hù)關(guān)系的協(xié)調(diào)。

4 結(jié)果

2013年第三季度我科將 CQI 應(yīng)用于提高重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量， 與第二季度未實(shí)施 CQI 前相比， 重癥護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量有了明顯的提高，見表 1。

5 小結(jié)

實(shí)踐證明， 通過不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 可以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。ICU 護(hù)理記錄單作為醫(yī)療文件的重要組成部分，在處理醫(yī)療糾紛中具有很強(qiáng)的法律效力，醫(yī)院護(hù)理部可根據(jù)目前 ICU 記錄中存在的問題邀請(qǐng)法律顧問有的放矢進(jìn)行講解和分析， 切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)， 以確保ICU 記錄書寫質(zhì)量，進(jìn)一步提升護(hù)理管理質(zhì)量?？傊?遵循護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)原則， 有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)效管理。

參考文獻(xiàn)

[1]李新華， 李宅軍.護(hù)理記錄在日本的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[ J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.

[2]馮玉珍. 護(hù)理記錄書寫中存在的問題及對(duì)策[ J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.

[3]古今穎. 護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對(duì)策[ J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.

[4]成守珍. 美國醫(yī)院 ICU 見聞[ J]. 中華護(hù)理雜志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.

[5]鞏玉秀. 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單—— 醫(yī)療糾紛舉證的重要依據(jù)[ J].中國護(hù)理管理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.