持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)持續(xù)性非臥床性腹膜透析并發(fā)腹膜炎發(fā)生的影響

王芳　朱敏

摘要：目的 探討應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的方法對(duì)持續(xù)性非臥床性腹膜透析并發(fā)腹膜炎發(fā)生的影響。方法 選擇2010年1月1日～2012年9月30日在我科行持續(xù)性非臥床性腹膜透析（CAPD）治療的80例患者，按就診順序隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例，運(yùn)用設(shè)計(jì)（plan）-實(shí)施（do）-檢驗(yàn)（check）-應(yīng)用（act），即PDCA 四步法，設(shè)計(jì)并實(shí)施降低腹膜炎發(fā)生的防治措施。對(duì)比兩組患者腹膜炎發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組腹膜炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法可以降低腹膜炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；腹膜炎；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

CQI是注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論。我們運(yùn)用 CQI 的方法，在降低CAPD患者腹膜炎的發(fā)生中取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月1日～2012年9月30日因慢性腎衰竭在我科行持續(xù)性非臥床性腹膜透析（CAPD）治療的 80 例患者為研究對(duì)象，按就診順序隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例，兩組性別、年齡、病情、家居環(huán)境、基礎(chǔ)疾病及文化程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 2007 版腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜炎的癥狀和體征，特別是腹痛和反跳痛；②透出液混濁，常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%；③革蘭染色或培養(yǎng)示腹透液中有細(xì)菌。出現(xiàn)以上3條中2條即診斷為腹膜炎。

1.3 CQI 方法

1.3.1建立CQI 團(tuán)隊(duì) 以腹膜透析專科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、腹膜透析?？谱o(hù)士為核心，聯(lián)合病房主治醫(yī)師、腹膜透析班護(hù)士，患者及家屬，共同組成CQI團(tuán)隊(duì)。

1.3.2 CQI 過(guò)程 運(yùn)用設(shè)計(jì)、實(shí)施、檢驗(yàn)和應(yīng)用（plan，do，check and act，PDCA）四步法，針對(duì)腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素和工作環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

1.3.2.1設(shè)計(jì) 團(tuán)隊(duì)成員明確治療目標(biāo)和各自的分工。腹膜透析?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)草案的制定，及時(shí)調(diào)整不合理的流程；腹膜透析?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的流程調(diào)整細(xì)化和健康指導(dǎo)。

1.3.2.2實(shí)施 首要步驟是明確腹膜炎的發(fā)生情況和可能原因。通過(guò)對(duì)腹膜炎患者資料的分析，針對(duì)不同的誘因制定改進(jìn)措施，確保患者及家屬熟練掌握腹透操作技術(shù)。①加強(qiáng)對(duì)患者無(wú)菌技術(shù)操作的訓(xùn)練。2名腹膜透析?？谱o(hù)士明確分工，一人負(fù)責(zé)對(duì)長(zhǎng)期穩(wěn)定患者的隨訪；另一人負(fù)責(zé)對(duì)新加入患者及其家屬的健康宣教，并對(duì)已發(fā)生腹膜炎患者進(jìn)行再培訓(xùn)；②增加機(jī)體免疫力，預(yù)防呼吸道及腸道感染；③加強(qiáng)自身清潔衛(wèi)生，注意保暖。加強(qiáng)環(huán)境消毒，減少室內(nèi)人員走動(dòng)，避免感染及交叉感染；④腹膜透析班護(hù)士主要負(fù)責(zé)住院腹透患者的相關(guān)操作，配合腹膜透析專科護(hù)士做好有關(guān)腹透注意事項(xiàng)的宣教，加強(qiáng)對(duì)腹透管路的保護(hù)及護(hù)理；⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。蛋白質(zhì)的攝入量為1.2g/（kg·d）～1.4g/（kg·d），應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如魚、瘦肉、雞蛋等；⑥加強(qiáng)導(dǎo)管外口護(hù)理。細(xì)化健康教育的內(nèi)容，對(duì)導(dǎo)管外口護(hù)理流程，相關(guān)感染發(fā)生的原因、危害等進(jìn)行詳細(xì)的講解；⑦完成健康教育培訓(xùn)后，?？谱o(hù)士對(duì)每位可能的腹膜透析操作者均進(jìn)行考核。

1.3.2.3檢驗(yàn) 腹膜透析?？谱o(hù)士與患者密切保持電話聯(lián)系、定期隨訪，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的依從性，并對(duì)依從性差的患者反復(fù)進(jìn)行教育和指導(dǎo)。CQI 團(tuán)隊(duì)進(jìn)行1次/月討論，對(duì)當(dāng)月發(fā)生的腹膜炎逐一分析其可能的原因，進(jìn)一步修訂治療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即解決。

1.3.2.4應(yīng)用 通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)，患者的腹膜炎發(fā)病率得到改善。因此，我們將各項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)措施和流程長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生腹膜炎19例，試驗(yàn)組12例；對(duì)照組治愈13例，復(fù)發(fā)5例，死亡1例；試驗(yàn)組治愈10例，復(fù)發(fā)2例，死亡0例；兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，由于采用了 CQI的方法，我科的腹膜炎發(fā)生率明顯下降。目前認(rèn)為接觸性污染仍然是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的主要原因。接觸性污染即外源性感染，是與患者無(wú)菌操作觀念淡薄，操作前洗手不規(guī)范，操作時(shí)不帶口罩，未每天做導(dǎo)管外口護(hù)理，透析環(huán)境未消毒等因素造成。腹膜透析?？谱o(hù)士與患者保持密切電話聯(lián)系，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的依從性，并對(duì)依從性差者反復(fù)進(jìn)行教育和指導(dǎo)，防止發(fā)生接觸性污染。

總之，CQI 是腹膜透析中心的一個(gè)新的管理方法，是腹膜透析中心提高治療質(zhì)量非常實(shí)用的質(zhì)量改進(jìn)工具。通過(guò)實(shí)施的持續(xù)質(zhì)量管理，我科腹膜炎的發(fā)生率明顯下降。但是，感染的預(yù)防應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的、全程的，是一個(gè)不斷循環(huán)的連續(xù)過(guò)程，我們還要不斷地對(duì)腹膜炎發(fā)生頻率、發(fā)生原因、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、療效和療程、再培訓(xùn)情況等進(jìn)行全面的分析，結(jié)合國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)制訂的腹膜炎診治指南，有效保證腹膜炎持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施，最終降低了腹膜炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉伏友，彭佑銘.腹膜透析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：521-530.

編輯/哈濤