THA圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對DVT發(fā)生率影響及干預(yù)措施

摘要：目的 研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）圍術(shù)期實施護(hù)理干預(yù)對深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率的影響。方法 將實施護(hù)理干預(yù)的THA患者視為A組，未實施護(hù)理干預(yù)的THA患者視為B組，對兩組THA患者發(fā)生DVT例數(shù)、原因、影響因素進(jìn)行分析，并對A組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，排除手術(shù)本身或合并癥等造成的原因以外影響因素，以DVT發(fā)生率進(jìn)行效果比對。結(jié)果 DVT 共發(fā)生 43例，其中A組發(fā)生 10例，發(fā)生率 8.3 %，B組發(fā)生33例，發(fā)生率 31 %，P<0.05，差異有顯著性。結(jié)論 對THA患者圍術(shù)期盡早實施護(hù)理干預(yù)及抗栓塞治療，可有效預(yù)防DVT形成。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理干預(yù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已開展了肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的置換，但以全髖及全膝關(guān)節(jié)置換最多。[1]而深靜脈血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）是THA后常見并發(fā)癥之一，以下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張為主要臨床表現(xiàn)，一旦栓子脫落容易形成肺栓塞（PTE）危及患者生命?，F(xiàn)總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對DVT形成的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2010年3月～2014年3月收治的THA患者225例，隨機(jī)分為A、B兩組，將實施護(hù)理干預(yù)的THA患者視為A組，未實施護(hù)理干預(yù)的THA患者視為B組，其中A組118 例，B組107 例，年齡38～93歲，中位年齡為65.5歲，術(shù)后兩組均常規(guī)使用低分子肝素鈣5000IU皮下注射，復(fù)方丹參凍干粉針800mg靜脈滴注，預(yù)防血栓形成。

1.2 方法 A組在入院后就開始對DVT發(fā)病相關(guān)因素進(jìn)行術(shù)前評估、術(shù)前指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練、術(shù)后重點(diǎn)觀察保護(hù)患肢、強(qiáng)化主動被動訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)。B組只常規(guī)使用抗靜脈栓塞治療。對兩組形成DVT實例進(jìn)行分析 見表1。

2結(jié)果

2.1、DVT形成共42例，其中實施護(hù)理干預(yù)的A組發(fā)生率8.3%（10例），未實施護(hù)理干預(yù)的B組發(fā)生率31%（33例），左下肢29例，右下肢14例，栓塞部位依次為：大小隱靜脈16例，腘靜脈13例，髂外靜脈6例，髂內(nèi)靜脈5例，髂總靜脈2例，股靜脈1例，左側(cè)明顯多于右側(cè)。A組顯著低于B組的發(fā)生率，與邱貴興等[2]報道的THA后實施護(hù)理干預(yù)加藥物預(yù)防其DVT的發(fā)生率明顯低于非預(yù)防組相吻合，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 本資料發(fā)生的DVT患者，兩組都有不同程度的合并癥，但差異不大，大多有高血壓、高血脂、糖尿病、腦梗死等病史，這些都是DVT形成的高危因素。

3護(hù)理干預(yù)措施

3.1 創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境 室溫控制在25℃左右，防止低溫致血管痙攣，影響靜脈回流。必要時患肢紅外線照射，創(chuàng)造無煙病房，煙草中的尼古丁可引起小血管痙攣，影響血循環(huán)。

3.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食低膽固醇、低脂、低鹽、低糖，多食新鮮蔬菜、水果、大蒜、黑木耳、海帶、紫菜、豆制品，避免進(jìn)食辛辣刺激食物及富含維生素K的食物（牛肝、魚肝油、蛋黃、乳酪），保持大便通暢，避免用大力排便，以免腹內(nèi)壓增高影響靜脈回流。

3.3 心理護(hù)理 患者術(shù)前大多是股骨頭壞死、髖臼股骨頭嚴(yán)重創(chuàng)傷、老年患者，心理負(fù)擔(dān)很重，我們要詳細(xì)講解手術(shù)重要性、必要性，讓患者了解手術(shù)情況及注意事項，了解深靜脈血栓形成的后果，了解術(shù)后早期活動的重要性，配合我們預(yù)防DVT等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4患肢護(hù)理 嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度、患肢周徑、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動等，如患者出現(xiàn)下列情形應(yīng)考慮深靜脈血栓形成：①患肢皮膚（尤其是足部）青紫或潮紅，皮溫高于健肢3℃。②患側(cè)肢體沉重、腫脹，抬高肢體癥狀不減，患肢周徑較健側(cè)大0.5cm以上。③患肢疼痛，深靜脈走向肌肉壓痛。如有異常及時報告醫(yī)生處理，對已出現(xiàn)DVT癥狀者（一般在術(shù)后6～27d平均10.3d），特別是形成后的10～14d應(yīng)絕對臥床休息，患肢斜坡位抬高20～30°，肢體下墊軟枕，勿按摩及劇烈運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，如過度屈曲或內(nèi)收位，可引起患肢靜脈受壓變形，損傷血管內(nèi)膜[3]，阻礙靜脈回流，促使DVT形成。

3.5 功能鍛煉 術(shù)前由于創(chuàng)傷后的骨牽引及肢體制動，患者懼怕疼痛，主動活動減少，我們要指導(dǎo)患者家屬如何進(jìn)行患肢按摩，鼓勵患者做足趾踝泵運(yùn)動、腓腸肌等長收縮、股四頭肌靜止性收縮等訓(xùn)練，先小強(qiáng)度鍛煉，以后不斷增加鍛煉的范圍與強(qiáng)度，同時健側(cè)肢體也要鍛煉，以防DVT發(fā)生[4]。

3.6 用藥及輸液管理 使用低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥物時要嚴(yán)密觀察有無出血點(diǎn)、紫斑、紫癜、血尿、血便等出血傾向，加強(qiáng)PT、CT、PPT檢測。熟練穿刺技術(shù)，盡量避免不必要的如股靜脈等下肢靜脈穿刺，禁止在患肢靜脈輸液，穿刺力爭一次成功，避免同一靜脈部位重復(fù)穿刺，避免針頭過粗，避免穿刺部位感染，嚴(yán)防輸液性靜脈炎發(fā)生，以減少血管內(nèi)膜損傷及凝血因子的激活。

4 討論

大量臨床資料證明[5～7] 高齡下肢骨折、手術(shù)、有心、肝、腎合并癥、特別是長期臥床下肢制動患者是DVT的高發(fā)人群。THA后誘發(fā)DVT的因素與國際研究的誘因種類基本一致，故針對上述高危因素，僅使用抗凝藥物不能很好的避免DVT發(fā)生，必須對個體患者制定個性化護(hù)理干預(yù)措施，對高脂、高糖、高鹽飲食習(xí)慣及吸煙患者要加大督促、宣教、指導(dǎo)力度，有合并心、肝、腎等疾病的更要嚴(yán)密觀察，調(diào)節(jié)血壓、血糖、重要臟器功能近正常范圍，縮短術(shù)前等待時間，爭取盡早手術(shù)，嚴(yán)格用藥管理及輸液管理等措施，可有效降低DVT發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lee SH， Im YJ，Kim KT，et al.Comparison of cervical spine biomechanics after fixed-and mobile -core artificial disc replacement：afinite element analysis[J].Spine（Phila Pa 1976），2011，36（9）：700-708.

[2] 邱貴興，楊慶銘等，低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究 [J].中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822.

[3] 魯 寧，楊陽等， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓性疾病危險因素多元回歸分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2013，36（9）：773.

[4] 李鳳英，黃偉華等. 下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析與護(hù)理 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（6）：543-544.

[5] 張瑜婷. 骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的危險因素及護(hù)理干預(yù)[J].西南軍醫(yī)，2010，12（6）：1262-1267.

[6] 宋琳琳. 髖、膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（3）：205-207.

[7] 魯 寧. SALVATI E A.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓性疾病預(yù)防[J].中國骨腫瘤病，2011，10（3）：303-310.編輯/王海靜