門脈高壓食道靜脈破裂出血11 例治療體會(huì)

摘要：目的 探討門脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血的手術(shù)方法。方法 為對(duì)我院11 例門脈高壓血管破裂出血的患者行賁門周圍血管離斷術(shù)治療。結(jié)果 除1例死于并發(fā)癥外其余患者遠(yuǎn)近期效果良好。結(jié)論 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門脈高壓食道靜脈破裂出血的簡(jiǎn)便宜行、效果滿意的方法之一。

關(guān)鍵詞：門脈高壓癥；食道靜脈破裂出血；賁門周圍血管離斷術(shù)

門脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。多年來，人們應(yīng)用不同方法進(jìn)行治療EVB。我院從1994年3月～2010年3月對(duì)門脈高壓血管破裂出血的11例EVB患者施行賁門周圍血管離斷術(shù)治療，遠(yuǎn)近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組11例，其中男性8例，女性3例。年齡35～61歲，平均46.3歲。引起門靜脈高壓食道靜脈曲張破裂出血的原因：血吸蟲性肝硬化5例（45.45%），肝炎后肝硬化4例（36.36%），酒精性肝硬化2例（18.18%）。肝功能按Child 分級(jí)：A 級(jí)7 例（63.64%），B級(jí)3例（27.26%），C 級(jí)1例（9.1%）。

1.2方法 全組患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，從左側(cè)經(jīng)腹直肌切口入腹，探查腹腔內(nèi)有無腹水，肝臟表面有無硬化結(jié)節(jié)。測(cè)定自由門靜脈壓力（FPP）。切脾后測(cè)定FPP。將食管下端及左半胃外周血管離斷，胃冠狀靜脈及胃右靜脈結(jié)扎。其操作的關(guān)鍵是高位食管支、食管支、胃右靜脈的有效結(jié)扎，使食管下段6～8cm及半胃游離，以阻\"胃- 脾區(qū)\"的高壓血。

2結(jié)果

本組11 例患者術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察FPP，開腹后FPP 平均為（30±5.1）cmH2O，切脾斷流術(shù)后FPP 平均為（31±6.12）cmH2O。術(shù)后近期無1例再出血，1例死于肺炎敗血癥，死亡率9.1%。本組存活10例，隨訪時(shí)間1～5.5 年。在食物調(diào)節(jié)和藥物控制下生活自理。近期腹水消失者72.7%，減輕者27.3%，肝功能好轉(zhuǎn)者54.5%，減退者18.2%，無變化27.3%。

3討論

正常肝血流供應(yīng)的75%來自門靜脈，25%來自肝動(dòng)脈。肝供氧則為肝動(dòng)脈和門靜脈各占50%。門靜脈血流中的某些營(yíng)養(yǎng)因子，尤其是胰腺血流中胰島素和胰高血糖素直接進(jìn)入肝，對(duì)維持正常肝組織結(jié)構(gòu)和生理功能起著極其重要的作用。肝硬變時(shí)，門靜脈壓力升高是機(jī)體一種代償機(jī)制，以保證門靜脈向肝臟的灌注。斷流術(shù)后門靜脈壓力更為增高，平均可升高1.1kPa 左右[1]。門靜脈循環(huán)系在功能上有分區(qū)現(xiàn)象，也就是有\(zhòng)"腸系膜區(qū)\"和\"胃脾區(qū)\"的功能分區(qū)。兩個(gè)區(qū)域存在有\(zhòng)"屏障\"，胃脾區(qū)壓力高于腸系膜區(qū)壓力，而在胃脾區(qū)內(nèi)胃左靜脈和胃短靜脈的作用又有不同；胃左靜脈壓力的升高是形成食管胃底靜脈曲張的根本原因[2]。斷流術(shù)是一類相對(duì)簡(jiǎn)便的手術(shù)，主要針對(duì)胃脾區(qū)的高血流狀態(tài)，如果能做到完全徹底的斷流，也就是說同時(shí)離斷了高位食管支或異位食管支，就能達(dá)到止血確切的目的。近期文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)總死亡率為1.66%～5.1%，5年生存率為71.22%～94.2%，術(shù)后復(fù)發(fā)出血率為6.2%～13.3%，肝性腦病發(fā)生率為2.25%～4.1%。本組患者死亡率3.5%，再出血率7.3%；肝性腦病發(fā)生率為2.3% ，治療結(jié)果與上述報(bào)道相符。門靜脈高壓有許多合并癥，如靜脈破裂出血、肝性腦病、門靜脈高壓性胃病腹水等。其中對(duì)患者造成致命的因素是大出血。在手術(shù)治療方面雖然有斷流術(shù)和分流術(shù)兩種方法，但斷流術(shù)的遠(yuǎn)期生存率（Ⅱ級(jí)97. 30 %，Ⅲ級(jí)為75 %） 高于分流術(shù)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)為64.23 % Ⅲ級(jí)為51.21 %）其再出血率斷流術(shù)（6.9 %）則低于分流術(shù)（15.75 %）；而肝性腦病在斷流術(shù)病例沒有發(fā)生，在分流術(shù)病例其發(fā)生率達(dá)標(biāo)12.92 %。其它如食管靜脈曲張、肝功能、腹水以及勞動(dòng)力的變化等，斷流術(shù)與分流術(shù)相比均無顯著差異[3]。

綜上所述，賁門周圍血管離斷術(shù)的合理性是顯然的，如果能做到完全徹底的斷流，也就是說同時(shí)離斷了高位食管支或異位食管支，就能達(dá)止血確切，再出血率低，手術(shù)創(chuàng)傷小的效果，并能有助于肝功能的恢復(fù)，從而能提高患者的生存質(zhì)量和恢復(fù)勞動(dòng)力。從這個(gè)意義上說，賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)視為最佳術(shù)式[4]。

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[3]王宇.門靜脈高壓癥的外科治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2000，2（1）：12

[4]楊鎮(zhèn)袁裘法祖.門靜脈高壓癥外科臨床現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（8）：451.

編輯/王海靜