法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后患兒急診二次氣管插管的麻醉管理

摘要：目的 回顧本院2009 年2月～2014年5月發(fā)生的法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后患兒急診二次氣管插管麻醉處理過程， 總結(jié)處理經(jīng)驗(yàn)。方法 法洛四聯(lián)癥矯治患兒術(shù)后急診二次氣管插管16例患兒，男9例，女7例，年齡6個(gè)月～3歲， 體重3.5～14 Kg，均為法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后已拔除氣管導(dǎo)管1 h～2 d。所有患兒面罩吸氧，首先靜脈注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉鏡下第一次評(píng)估氣道并以2%利多卡因行表面麻醉。2 min后靜脈緩慢、間斷注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根據(jù)患兒體動(dòng)反應(yīng)情況還可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉誘導(dǎo)后明視下經(jīng)口氣管插管。經(jīng)聽診氣管插管位置確切后采用容量控制模式機(jī)械通氣，呼吸頻率18～25次，潮氣量6～8 mL/Kg。誘導(dǎo)麻醉期間持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓 、CVP、ECG及SpO2。結(jié)果 本組患兒中14例一次即完成氣管插管，2例在第一次喉鏡暴露聲門效果欠佳后經(jīng)靜脈追加藥物后完成氣管插管。麻醉誘導(dǎo)較平穩(wěn)，患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均維持穩(wěn)定。氣管插管后輕度嗆咳1例，竇性心動(dòng)過速1例。機(jī)械通氣5 min后輕度低血壓1例。誘導(dǎo)期間氯胺酮總用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼總用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉劑量為（2.5±0.4） mg/Kg。結(jié)論 法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后行急診二次氣管插管的患兒心肺儲(chǔ)備功能顯著受損，氯胺酮-舒芬太尼復(fù)合靜脈麻醉的同時(shí)給予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次氣管插管具有一定的優(yōu)勢(shì)，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，可推薦為一種有效、安全的麻醉誘導(dǎo)方法。

關(guān)鍵詞：法洛四聯(lián)癥；插管法；氣管內(nèi)；氯胺酮；舒芬太尼；自主呼吸

心臟術(shù)后急診二次氣管插管發(fā)生率約為2%左右[1]，心肺功能不全為常見原因。法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot， TOF）是一種常見的嚴(yán)重先天性心臟畸形，在發(fā)紺型先心病中居首位。該病患兒的病情相對(duì)比較復(fù)雜，心內(nèi)畸形嚴(yán)重，肺動(dòng)脈發(fā)育差常伴有右室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣環(huán)、肺動(dòng)脈主干多處狹窄或者左心室發(fā)育不良等癥狀。TOF矯治術(shù)后患兒恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在第一次脫離呼吸機(jī)后，若由于病情需再次氣管插管時(shí)由于情況緊急， 且患兒呼吸儲(chǔ)備偏低、循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，若采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)有可能導(dǎo)致氣管插管期間低氧血癥及血流動(dòng)力學(xué)的急劇改變，麻醉處理有其特殊性。

本院自2009 年2月～2014年5月在ICU共完成TOF矯治術(shù)后急診二次氣管插管16例，均采用了氯胺酮復(fù)合小劑量舒芬太尼靜脈注射，同時(shí)給予2%利多卡因表面麻醉，在保留自主呼吸的狀態(tài)下完成了經(jīng)口氣管插管，現(xiàn)將麻醉處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 TOF矯治術(shù)患兒術(shù)后急診二次氣管插管16例患兒，男9例，女7例，年齡6個(gè)月～3歲， 體重3.5～14 Kg，均為TOF矯治術(shù)后已拔除氣管導(dǎo)管1 h～2 d，急診值班時(shí)ICU主管醫(yī)師要求緊急氣管插管。

氣管插管指征主要包括患兒呼吸窘迫（呼吸急促，脈搏氧飽和度低，心動(dòng)過速）、心功能不全（低心排），血?dú)庵笜?biāo)有低氧血癥、高二氧化碳血癥等。經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣后不能改善，其中呼吸功能不全為主因素7例，心功能不全為主因素9例。

1.2方法 快速評(píng)估患兒病情后靜脈注射東莨菪堿0.005 mg/Kg，備好負(fù)壓吸引裝置及小兒吸痰管。 所有患兒面罩吸氧，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、ECG及有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)。首先靜脈注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉鏡下第一次評(píng)估氣道并以2%利多卡因行表面麻醉，方法：喉麻管將大約50%的利多卡因噴灑在舌根及會(huì)厭谷，剩余部分經(jīng)聲門口噴入氣管內(nèi)，2%利多卡因表面麻醉總劑量為2～3 mg/Kg。期間面罩輔助呼吸，2 min后靜脈緩慢、間斷注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根據(jù)患兒體動(dòng)反應(yīng)情況還可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉誘導(dǎo)后明視下經(jīng)口氣管插管。氣管插管后應(yīng)避免搬動(dòng)患兒的頭部，以防氣管導(dǎo)管對(duì)患兒造成刺激，引起患兒呼吸停止或嗆咳。經(jīng)聽診氣管插管位置確切后可根據(jù)需要選擇給予肌松劑（如哌庫(kù)溴銨0.1 mg/Kg）后容量控制模式機(jī)械通氣，呼吸頻率18～25次，潮氣量6～8 mL/Kg，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。誘導(dǎo)麻醉期間持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓 、中心靜脈壓（CVP）、ECG及SpO2。記錄氯胺酮、舒芬太尼用量、氣管插管反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等情況。

2結(jié)果

16例患者中14例一次即完成氣管插管， 2例在第一次喉鏡暴露聲門效果欠佳后經(jīng)靜脈追加藥物后完成氣管插管，成功率100%。

相對(duì)于氣管插管前血壓水平，麻醉誘導(dǎo)較平穩(wěn)，均未發(fā)生嚴(yán)重低血壓及高血壓，患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均維持穩(wěn)定。氣管插管后輕度嗆咳1例，竇性心動(dòng)過速1例。機(jī)械通氣5 min后輕度低血壓1例，本組氣管插管24 h隨訪未見麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。誘導(dǎo)期間氯胺酮總用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼總用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉劑量為（2.5±0.4）mg/Kg。

3討論

TOF矯治術(shù)患兒術(shù)后急診二次氣管插管，時(shí)間緊迫。麻醉醫(yī)生面臨著較大壓力，插管前需詳細(xì)、快速評(píng)估患兒狀態(tài)，選擇麻醉藥物并盡快實(shí)施氣管插管。嬰幼兒的呼吸道生理、解剖結(jié)構(gòu)特殊， 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥發(fā)生率高， 危險(xiǎn)性大。了解TOF矯治術(shù)患兒第一次手術(shù)情況及在ICU的呼吸治療過程、第一次拔除氣管導(dǎo)管后時(shí)間及最后一次進(jìn)食、水時(shí)間， 快速進(jìn)行心肺功能評(píng)估。

誘導(dǎo)方法中保留自主呼吸氣管插管對(duì)本組TOF矯治術(shù)患兒具有優(yōu)勢(shì)。嬰幼兒均有存在氣道梗阻可能，正壓通氣反而加劇壓迫和梗阻，插管前保留自主呼吸不易加重病情。亞麻醉狀態(tài)下對(duì)氣道進(jìn)行表面麻醉的方式，給懷疑不能進(jìn)行有效正壓通氣的患兒行保留自主呼吸的氣管插管，對(duì)一些特殊患兒是一種比較安全的麻醉方式[2]。詳細(xì)的計(jì)劃及耐心地逐步實(shí)施表面麻醉是保留自主呼吸氣管插管的關(guān)鍵一環(huán)。這不僅是一個(gè)氣管插管的麻醉方法，還是一個(gè)進(jìn)一步評(píng)估氣道難易程度的有效手段。最重要的是，一旦無(wú)法行氣管插管或插管失敗，為下一步處理留有余地。因此保留自主呼吸的氣管插管成為處理急診特殊病例、減少醫(yī)療意外事件的重要手段。

充分的表面麻醉是減輕氣管插管反應(yīng)的關(guān)鍵一環(huán)。嬰幼兒的呼吸道生理、解剖結(jié)構(gòu)特殊， 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大。2%利多卡因表面麻醉經(jīng)喉、氣管黏膜吸收后穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)、減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入、從而抑制了交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)密切相關(guān)[3]。本組TOF患兒選用2%利多卡因表面麻醉劑量約為2.5 mg/Kg。有1例氣管插管后有輕度嗆咳，分析與早期操作技術(shù)不熟練或表面麻醉欠佳有關(guān)。

選擇鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、對(duì)心肺功能影響小的麻醉藥物， 避免心率和血壓的較大波動(dòng)。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥， 既可用于麻醉誘導(dǎo)， 又可進(jìn)行麻醉維持。小劑量氯胺酮靜脈注射，對(duì)呼吸和循環(huán)無(wú)明顯抑制。氯胺酮可以安全有效的用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急診手術(shù)的麻醉，在低血容量患者中，氯胺酮可能是最安全有效的麻醉藥物[4]。舒芬太尼具有心血管作用穩(wěn)定、麻醉深度調(diào)控方便、且無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼能更好地抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能是舒芬太尼降低全身血管阻力的作用優(yōu)于芬太尼，而且也能更好地抑制壓力感受器的敏感性有關(guān)。在重癥先天性心臟病嬰幼兒心臟手術(shù)中， 舒芬太尼復(fù)合麻醉穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于芬太尼復(fù)合麻醉[5]。研究表明，復(fù)合其他麻醉藥物誘導(dǎo)時(shí)舒芬太尼0.2 μg/Kg顯著降低心血管插管反應(yīng)至臨床可接受的水平[6]，與本組對(duì)TOF矯治術(shù)患兒所選擇劑量一致。

麻醉誘導(dǎo)過程應(yīng)力求平穩(wěn)，對(duì)TOF矯治術(shù)后患兒，麻醉過深或過淺都可能造成嚴(yán)重后果。藥量不足，過度應(yīng)激，氣道痙攣，加重肺動(dòng)脈高壓，加重病情。藥物過量，機(jī)體耐受性低，抑制交感張力及血管擴(kuò)張導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，甚至發(fā)生心搏驟停。采用靜脈緩慢、間斷注射麻醉誘導(dǎo)，維持TOF矯治術(shù)后患兒麻醉誘導(dǎo)期間血壓、心率穩(wěn)定，避免操之過急而加重循環(huán)紊亂。氣管插管通氣后本組病例中有1例竇性心動(dòng)過速，分析與緊急情況下靜脈注射氯胺酮-舒芬太尼作用時(shí)間尚不充分有關(guān)。機(jī)械通氣5 min后1例患兒出現(xiàn)了輕度低血壓，因此應(yīng)警惕并預(yù)防患兒機(jī)械通氣后CO2排出綜合征所致的低血壓。

總之，TOF矯治術(shù)后行急診二次氣管插管的患兒心肺儲(chǔ)備功能顯著受損，氯胺酮-舒芬太尼復(fù)合靜脈麻醉的同時(shí)給予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次氣管插管具有一定的優(yōu)勢(shì)，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，可推薦為一種有效、安全的麻醉誘導(dǎo)方法。

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