臨床微生物檢驗和細菌耐藥性監(jiān)測探討

摘要：為規(guī)范各地區(qū)醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物，遏制泛濫使用抗生素的現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，保證用藥安全，降低或延緩細菌產(chǎn)生耐藥性的速度，我國衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等一系列規(guī)范使用抗菌藥物文件，敦促和要求各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及管理人員，認真學(xué)習(xí)和落實。上述\"指導(dǎo)原則\"等文件的實施，對臨床微生物檢測技術(shù)人員提出了更多的要求，也給當(dāng)前各醫(yī)院微生物檢查實驗室?guī)硪粋€新的機遇，面對抗菌藥物的規(guī)范使用原則，切實落實臨床微生物的檢驗，做好細菌耐藥性的監(jiān)測工作顯得尤為重要。

關(guān)鍵詞：微生物檢驗；細菌耐藥性；監(jiān)測

細菌耐藥性系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性[1]。自然界中的病原體，如細菌的某一株也可存在天然耐藥性。當(dāng)長期應(yīng)用抗生素時，占多數(shù)的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使細菌對該種藥物的耐藥率不斷升高。目前認為后一種方式是產(chǎn)生耐藥菌的主要原因。本文對臨床微生物檢驗和細菌耐藥性監(jiān)測進行探討

1細菌耐藥性檢測的研究進展

1.1抗生素抑菌機制 抗生素抑菌，一般通過3種不同的機制實現(xiàn)。①抑制糖肽交聯(lián)，從而破壞細菌的細胞壁，使得細菌自然死亡，常見的包括青霉素等；②破壞細菌細胞膜的正常生理特性，從而抑制細菌的活性，常見的包括粘菌素、氨基糖苷等；③破壞細菌重要DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，從而殺死細菌。

1.2細菌耐藥性產(chǎn)生的機制

1.2.1破壞抗生素活性結(jié)構(gòu) 部分細菌可以合成出降解酶，使相應(yīng)的抗生素受到破壞，或?qū)股剡M行化學(xué)修飾，從而使其活性顯著降低。

1.2.2激活并強化主動外排泵功能 四環(huán)類抗生素是容易激活并強化細菌主動外排泵功能的主要抗生素類型。一旦該外排泵功能被某種抗生素加強，其作用范圍則可能遠遠超出單一一種抗生素的范圍，顯示出多重耐藥性。常見的主動外排泵系統(tǒng)，主要可以歸入5大類：ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體類、組要異化因子類、藥物與代謝物轉(zhuǎn)運體類、多重藥物與毒物外排類、耐受-生節(jié)-分裂類。雖然在本領(lǐng)域已取得一定的成果，但是就外派系統(tǒng)激活過程、調(diào)控過程的研究還不深入，尚不能完全解釋清楚。

1.2.3修改藥物作用靶點 抗生素作用靶點往往非常專一，一旦細菌發(fā)生基因突變，作用靶點的相應(yīng)基因發(fā)生變化，即可大幅降低抗生素的作用效果。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性的出現(xiàn)，正是由于對應(yīng)細菌23sRNA轉(zhuǎn)肽酶上發(fā)生了一個小變化，使得藥物活性大幅下降。

1.2.4其他因素 對細胞膜進行通透性修正、生產(chǎn)抗生素拮抗物、轉(zhuǎn)換代謝方式等，均可能導(dǎo)致細菌出現(xiàn)新的耐藥性，由此可見，細菌耐藥性的出現(xiàn)可能因多種因素導(dǎo)致，要想對其進行有效的預(yù)測，實屬不易。

2細菌耐藥性檢測的新技術(shù)

要有效實現(xiàn)細菌耐藥性檢測，所采用的方案必須具備如下優(yōu)勢：①準(zhǔn)確度高，敏感度>90%，特異性>95%；②高效，需要在短期內(nèi)確定如何攻克細菌的耐藥性，以更好地保證患者的身體健康；③操作方便，盡可能實現(xiàn)全自動化處理；④檢測價格低廉，適合在各個等級的醫(yī)院開展。目前發(fā)展起來的新技術(shù)主要包括：RNA雜交、DNA雜交、PT-PCR等，然而均尚處于實驗室探究階段，還不具備臨床推廣意義。本文則主要研究幾項使用廣泛的新技術(shù)。

2.1液體培養(yǎng)藥敏測驗 需要使用96孔塑料板，均布多種類型及濃度均不同的藥物，并利用液體培養(yǎng)基培養(yǎng)細菌，僅需8d左右即可得出藥物的最低抑菌濃度。

2.2雙相羅氏藥敏試驗 本方案利用了一種營養(yǎng)豐富，極度適合細菌生長的培養(yǎng)基，改培養(yǎng)基敏感性高，加入抗生素即可用于耐藥性檢測，且檢測時間短至10d左右。

2.3其他藥敏檢測新技術(shù) 其他檢測技術(shù)主要為分子學(xué)藥敏檢測新技術(shù)，常見的包括Xpert Mtb/RIF、線型探針監(jiān)測、基因芯片檢測等。

3臨床微生物檢測的要點探析

依據(jù)我國衛(wèi)生部關(guān)于臨床抗菌藥物的合理使用等相關(guān)文件的頒布，臨床各醫(yī)院成立的臨床微生物檢驗及細菌耐藥性監(jiān)測技術(shù)人員應(yīng)參照文獻規(guī)定的操作流程及規(guī)范開展細菌取樣標(biāo)本的接種、分離、鑒定等工作。

在進行細菌藥敏性檢測時，可采取細菌鑒定及藥敏試驗自動化檢測儀器進行，該儀器可準(zhǔn)確、快速報出常規(guī)及特殊耐藥性細菌的敏感性、耐藥性和MIC，這對提升臨床微生物的檢驗及耐藥性監(jiān)測工作的有效率有著積極的意義[2]。而紙片瓊脂擴散法作為常規(guī)臨床微生物實驗室使用的一種方法，其因為操作簡單、檢測效率高、價格便宜等優(yōu)點在實驗室使用極為廣泛，但該檢測方法并不適合所有細菌。

在進行細菌耐藥性檢測時，可采取ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶試驗）、β-內(nèi)酰胺酶試驗、RE（耐萬古霉素腸球菌）、MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）、AmpC酶（頭孢菌素酶）等進行直接檢測[3]。同時應(yīng)搭建合理的微生物檢驗結(jié)果分級報告制度；臨床醫(yī)師可依據(jù)標(biāo)本直接涂片結(jié)果、初步分離陽性菌結(jié)果以及自身臨床經(jīng)驗對患者進行治療，控制病情，待完整的細菌檢驗結(jié)果出來后，再適當(dāng)對經(jīng)驗治療方案進行調(diào)整。

4結(jié)論

實施抗菌藥物使用管理規(guī)范具有重要的作用和意義，各級從事臨床微生物檢驗工作人員一定要高度重視抗菌藥物規(guī)范管理工作，因此，微生物檢驗人員要學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，在實踐中用正確的理論知識作為指導(dǎo)，進一步提高病原微生物培養(yǎng)分離鑒定技術(shù)水平，完善細菌藥物敏試驗條件與方法。最終，通過一系列的措施和方法，提高藥物細菌檢驗工作的整體質(zhì)量，為提高臨床微生物檢驗和細菌耐藥性檢測水平奠定堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]張卓然.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]惠朝暉.臨床微生物檢驗經(jīng)驗探討[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（10）：59.

[3]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011 年 CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，5（12）：321-329.編輯/申磊