康復(fù)護(hù)理與中藥熏蒸降低偏癱患者肌張力的護(hù)理進(jìn)展

腦卒中主要是指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙[1]。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)每年都有將近200萬(wàn)例的新發(fā)腦卒中病患者[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中偏癱患者約80%～90%有不同程度的痙攣[3]，國(guó)外報(bào)道高達(dá)65%[4]。因此持續(xù)的高肌張力狀態(tài)如不能得到足夠的認(rèn)知和及時(shí)的治療，將導(dǎo)致永久性的關(guān)節(jié)攣縮，繼而導(dǎo)致終身殘廢。故及時(shí)治療肌張力異常增高是偏癱患者早期康復(fù)的重點(diǎn)。如何緩解肌張力增高一直是偏癱患者康復(fù)的難題。本文通過(guò)康復(fù)護(hù)理與中藥熏蒸降低偏癱患者肌張力的效果予以綜述。

1康復(fù)護(hù)理

1.1康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)

1.1.1早期良肢位擺放黃云英等[5]研究證實(shí)腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間越早越好，腦卒中后3個(gè)月內(nèi)肢體功能恢復(fù)最快，只要患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，即可進(jìn)行康復(fù)。王珩[6]等認(rèn)為腦血管意外患者病情穩(wěn)定后的48 h即在床旁開(kāi)展了中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，能最大限度提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。在良肢位擺放的過(guò)程中，各種體位循環(huán)交替，每隔1～2h變換體位1次，最好不要超過(guò)2h。目前國(guó)內(nèi)常用方法有5種。①患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭部墊在枕頭上，保持上頸段屈曲；軀干稍向后轉(zhuǎn)，后背予枕頭固定；患側(cè)上肢：肩部前伸，肩關(guān)節(jié)前屈約90°，肘關(guān)節(jié)伸展直，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸直，患側(cè)下肢：健腿前，患腿后，呈邁步狀，健腿屈髖屈膝并置于枕上，患腿伸髖，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。該體位被列為偏癱患者的第一體位，鼓勵(lì)多采用。其可以減輕患者軀體痙攣，使癱患側(cè)關(guān)節(jié)、韌帶受到一定壓力，促進(jìn)本體感覺(jué)的輸入，有利于感覺(jué)的恢復(fù)；還可抑制上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣，有利于功能恢復(fù)，同時(shí)可自由活動(dòng)健側(cè)[7]。②健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上。頭部墊在枕頭上，頭枕不宜過(guò)高；軀干與床面呈直角，后背予枕頭穩(wěn)固支持；患側(cè)上肢：肩關(guān)節(jié)前屈約100°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸直，置于枕上；下肢：患腿前，健腿后，呈邁步狀，患腿屈髖屈膝并置于枕上，注意足部不要懸在枕頭邊緣；健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。此臥位可抗痙攣，并預(yù)防患側(cè)壓瘡，有利于患側(cè)肺部呼吸。③仰臥位：頭部置于枕上，胸椎不得出現(xiàn)屈曲，患側(cè)肩胛下方墊一枕頭，避免肩胛骨后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸直；患側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊枕，防止患側(cè)骨盆后縮，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。保持足處于中立位，防止踝關(guān)節(jié)跖屈。但該臥位使上臂回縮，大腿外旋，膝部伸直，可產(chǎn)生最大的伸肌痙攣，故仰臥位時(shí)間應(yīng)短，或僅作為體位變換時(shí)的過(guò)渡體位[8]。④床上坐位：髖關(guān)節(jié)保持90°的屈曲位，背部靠于枕頭上，保持軀干伸展，雙側(cè)上肢置于床前桌上，臀下置一坐墊。雙膝保持屈曲50～60°。坐位有利于軀干的伸展，有效預(yù)防肺部感染，改善心肺功能，預(yù)防腰背肌萎縮[9]。⑤輪椅坐位（端坐位）：臀部盡量坐在輪椅坐墊后方，雙上肢放在輪椅前桌上，或輪椅扶手上，前臂旋前，手指伸展。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，雙腳平踏于地板上或輪椅腳踏上。

1.1.2肢體被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)抗痙攣訓(xùn)練：采用Bobath式握手上舉上肢，使患側(cè)肩胛骨向前，患肘伸直?；?qū)⒔∈肿プ』际郑蛊渖煺?。在健手帶?dòng)下，在臉部作順向、逆向模仿洗臉的動(dòng)作，重復(fù)10次，2～3次/d。仰臥位時(shí)，雙腿屈曲，靠攏支撐于床面，分別向左右兩邊擺動(dòng)髖部，有利軀體功能恢復(fù)。此外，還可以進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)，也有利于下肢伸肌痙攣的減弱。

1.1.3日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練ADL訓(xùn)練的目的就是要幫助傷病殘者維持、促進(jìn)和恢復(fù)自理能力，改善生活質(zhì)量，并使其由依賴(lài)他人照顧轉(zhuǎn)為日常生活自理。根據(jù)這個(gè)原則主要進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練患者穿脫衣物、進(jìn)餐、如廁、沐浴、擰毛巾、修飾等，從輔助完成到獨(dú)立完成，積極訓(xùn)練患者的手功能，并教會(huì)患者如何利用殘存的功能，借助工具學(xué)會(huì)翻身，起床以及從床移到輪椅，再?gòu)妮喴我苿?dòng)到廁所的操作技巧和方法[10]。

1.1.4康復(fù)心理護(hù)理隨著生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)護(hù)理人員提出了更多的要求。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)痙攣期患者不同的性格、生活、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題有一個(gè)多層次的全面分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的心理問(wèn)題，幫助患者回歸家庭和社會(huì)[11]。通過(guò)心理護(hù)理使患者認(rèn)識(shí)到疾病的治療不能單靠藥物，精神治療也是加速康復(fù)的重要條件。

1.1.5偏癱并發(fā)癥的護(hù)理患病早期，采取良肢位，病情穩(wěn)定，給予被動(dòng)和主動(dòng)的功能鍛煉。對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性[12]，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。防止肩關(guān)節(jié)半脫位，肩一手綜合征，關(guān)節(jié)攣縮畸形，踝關(guān)節(jié)功能障礙，廢用性肌萎縮。

1.1.6其他護(hù)理如皮膚護(hù)理、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理等。教會(huì)患者或家屬掌握預(yù)防壓瘡的基本方法，積極采取有效的護(hù)理措施防止尿潴留或尿失禁，幫助患者建立排便規(guī)律，預(yù)防因便秘、腹瀉與大便失禁導(dǎo)致的并發(fā)癥。

1.2社區(qū)康復(fù)護(hù)理對(duì)偏癱患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)護(hù)理是社區(qū)中不可缺少的內(nèi)容，如果只依靠醫(yī)院中的康復(fù)是不可能完全得到解決的。因?yàn)榛颊咝枰罅慷掷m(xù)的社區(qū)康復(fù)護(hù)理，患者只有回到所在社區(qū)環(huán)境中，依靠和利用社區(qū)條件，調(diào)動(dòng)患者本身潛能，通過(guò)社區(qū)康復(fù)及護(hù)理，最大限度地改善和恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量，早日回歸社會(huì)[13]。

1.3家庭康復(fù)護(hù)理偏癱患者恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，大多數(shù)患者不能夠達(dá)到完全康復(fù)后才出院，一般患者住院時(shí)間通常只有28d，而家屬及患者對(duì)偏癱康復(fù)知識(shí)缺乏，偏癱患者的家庭康復(fù)護(hù)理只停留在一般的生活照料上，嚴(yán)重影響了患者及其家屬的生活質(zhì)量[14]。因此開(kāi)展家庭康復(fù)護(hù)理，可以讓偏癱患者回家后盡快適應(yīng)家庭的環(huán)境，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，這樣可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能避免長(zhǎng)期住院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的壓力。

2中藥熏蒸治療

2.1中藥熏蒸是治療肌痙攣的一種物理治療方法。利用中藥藥包的熱量和蒸汽對(duì)患者的皮膚或患處進(jìn)行熏敷，借助藥力和熱力通過(guò)皮膚作用于機(jī)體[15]，使毛孔擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，肌肉松弛，促進(jìn)組織代謝，解除肢體的痙攣、疼痛，從而達(dá)到緩解偏癱患者肌張力的目的。

2.2李雙平[16]認(rèn)為中藥熏蒸療法配合針灸療法能夠增強(qiáng)新陳代謝，加強(qiáng)了心臟的功能。調(diào)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，能夠使藥物通過(guò)皮膚吸收、滲透、轉(zhuǎn)運(yùn)等多種途徑進(jìn)入血液循環(huán)，而達(dá)到緩解腦卒中后肢體痙攣患者的癥狀，提高了治愈率。張潁等[17]研究證實(shí)單一運(yùn)動(dòng)療法，在痙攣的治療中不能取得滿(mǎn)意的效果。中藥熏蒸既直接緩解肌肉痙攣，又能減輕患肢水腫和疼痛，減少關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，所以中藥熏蒸后進(jìn)行被動(dòng)牽伸、關(guān)節(jié)負(fù)重等訓(xùn)練，患者會(huì)感到疼痛有所減輕。兩種方法相結(jié)合對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起到疊加作用。金亞娣等[18]研究初步證實(shí)在中藥熏蒸治療結(jié)束后加用作業(yè)療法治療，在降低肌張力、緩解肌痙攣后，有利于功能訓(xùn)練按摩手法的實(shí)施，能增強(qiáng)作業(yè)療法的療效，明顯改善或消除患者的運(yùn)動(dòng)障礙，提高患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練可通過(guò)抗痙攣良姿位擺放，中藥熏蒸可改善常規(guī)手法康復(fù)難以糾正的痙攣。范虹等[19]認(rèn)為熏蒸后立即進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可在熏蒸已達(dá)到的肢體肌痙攣改善的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低肌張力，既可有效鞏固熏蒸的療效，又可在熏蒸的治療作用上進(jìn)一步提高康復(fù)療效，最大限度地達(dá)到改善和緩解肢體肌痙攣的目的。到目前為止，巴氯芬是國(guó)內(nèi)外首選的抗痙攣藥，對(duì)腦卒中后引起的肢體肌肉痙攣均獲得滿(mǎn)意療效。但陳佳[20]等人在使用巴氯芬基礎(chǔ)上加用中藥解痙方熏蒸治療偏癱痙攣，取得比單用巴氯芬更顯著的療效，又未增加不良反應(yīng)。肌電生物反饋是多學(xué)科綜合應(yīng)用的新技術(shù)，目前西方國(guó)家廣泛應(yīng)用于臨床。徐素琴[21]研究結(jié)果顯示中藥熏蒸結(jié)合肌電生物反饋治療確能改善中風(fēng)痙攣性偏癱，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。大量臨床研究表明，中藥熏蒸對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血進(jìn)行有效改善，有助于緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)輸及經(jīng)絡(luò)通暢，增強(qiáng)局部血液循環(huán)[22]，從而改善偏癱患者痙攣，提高偏癱肌運(yùn)動(dòng)功能，防止肌肉萎縮[23]。

3結(jié)論

在康復(fù)護(hù)理中良肢位擺放尤其重要，其主要是通過(guò)靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來(lái)對(duì)抗異常運(yùn)動(dòng)模式，控制肌痙攣，這種抗痙攣體位對(duì)患者是安全的、有效的，而且良肢位擺放貫穿于康復(fù)的全過(guò)程。中藥熏蒸借助藥力和熱力作用于皮膚，對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血進(jìn)行有效改善，緩解肌肉痙攣。

良肢位擺放與中藥熏蒸相結(jié)合降低腦卒中患者肌張力的協(xié)同作用，不需要過(guò)多的設(shè)備和器械，在病房、社區(qū)就可以進(jìn)行，治療費(fèi)用低廉，護(hù)理成本也低，為臨床康復(fù)護(hù)理提供一種操作簡(jiǎn)單，安全、有效，易于掌握，適合在各級(jí)醫(yī)院推廣的康復(fù)護(hù)理方案。

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編輯/許言