右美托咪定：值得期待的重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜藥

摘要：右美托咪定（medetomidine）是一種新型腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，其具有強(qiáng)效、高選擇性的特點(diǎn)，不僅可以有效地保持鎮(zhèn)定，而且兼具鎮(zhèn)痛的作用，并且保證患者陷入昏迷、隨時(shí)可被喚醒，其藥物對(duì)的血流動(dòng)力學(xué)可以被有效預(yù)見(jiàn)，且不會(huì)引起呼吸抑制。正是因?yàn)檫@些顯著的優(yōu)點(diǎn)，使得右美托咪定在當(dāng)今臨床實(shí)踐中被作為重癥監(jiān)護(hù)病房的首選鎮(zhèn)靜藥物。本文結(jié)合相關(guān)理論研究和臨床實(shí)踐，對(duì)右美托咪定的使用進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；鎮(zhèn)靜藥；重癥監(jiān)護(hù)病房

在臨床實(shí)踐中，鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用十分廣泛，具體到重癥監(jiān)護(hù)病房而言，基于其患者的特殊性，導(dǎo)致對(duì)于鎮(zhèn)靜劑的要求更為復(fù)雜、嚴(yán)格，最為理想的重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜藥應(yīng)當(dāng)具有可隨時(shí)喚醒、兼具鎮(zhèn)痛和抗焦慮效果、不產(chǎn)生蓄積、不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)并無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象、無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展中，尚無(wú)一種鎮(zhèn)靜藥能夠整體符合上述的要求和特點(diǎn)。

右美托咪定于2000年3月和2004年1月先后在美國(guó)、日本獲得上市批準(zhǔn)，獲得了極為顯著地效果，顯現(xiàn)出其具備的高效、強(qiáng)選擇性等特點(diǎn)，成為目前最為符合重癥監(jiān)護(hù)病房需要的鎮(zhèn)靜藥。

1藥物動(dòng)力學(xué)

作為美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，右美托咪定為無(wú)色、透明的等張液，是PH4.5～7.0的鹽酸鹽制劑。在治療的范圍內(nèi)，其清除率達(dá)到（0.53±s 0.14）L·Kg-1·h-1，分別有16%的口服生物利用率、82%的口內(nèi)含化生物利用率和104%的肌肉注射生物利用率，其達(dá)峰時(shí)間分別為口內(nèi)含化的1.5h和肌肉注射的1.0h。值得注意的是，本要呈現(xiàn)高脂溶性，因此進(jìn)行靜脈注射時(shí)，其可以達(dá)到6min的快速分布半衰期，消除半衰期過(guò)程為2.0～2.5h，保持97±29的穩(wěn)態(tài)分布容積[1]。

年齡和性別的差異對(duì)以上主要的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，因此可以證明，不同性別、不同年齡的患者同樣按照公斤體重進(jìn)行藥物注射后，可以得到相近的藥物濃度。

若患者患者嚴(yán)重的腎功能衰竭時(shí)，對(duì)右美托咪定的血漿蛋白結(jié)合率和其他重要藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)沒(méi)有明顯的變化，但是肝功能受損者使用右美托咪定后會(huì)出現(xiàn)藥物清除率、血漿蛋白結(jié)合率的下降，并且使半衰期發(fā)生延長(zhǎng)。因此，在對(duì)肝功能受損者給予右美托咪定時(shí)，應(yīng)當(dāng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，依據(jù)具體的肝功能情況和藥效學(xué)反應(yīng)進(jìn)行具體調(diào)整。

2藥效學(xué)

根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐治療，可以看出，右美托咪定作為一種α2受體激動(dòng)藥，藥效極為強(qiáng)效，而且具有高選擇性，其和α2的結(jié)合力比腎上腺素α1受體強(qiáng)1600倍，同時(shí)期選擇性比可樂(lè)定高7倍。

正因如此，右美托咪定具有極為廣泛的臨床應(yīng)用范圍：鎮(zhèn)靜、部分麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻斷等。值得一提的是，右美托咪定不會(huì)引起具有臨床意義的呼吸抑制，因此手術(shù)中使用不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。

人體內(nèi)廣泛存在著α2受體，其存在著α2A、α2B、α2C三種亞型，因此，每種受體亞型激動(dòng)后所產(chǎn)生的部分并不是全部的受體激動(dòng)效應(yīng)，而右美托咪定的鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛效果主要是通過(guò)對(duì)α2A受體亞型的作用而產(chǎn)生[2]。

2.1對(duì)心血管系統(tǒng)的作用 小劑量的右美托咪定即可降低血壓并減慢心率，這源自于對(duì)交感神經(jīng)的阻斷，其作用機(jī)制為對(duì)藍(lán)斑區(qū)點(diǎn)燃的抑制作用和對(duì)神經(jīng)效應(yīng)器接頭的去甲腎上腺素釋放產(chǎn)生抑制作用。當(dāng)大劑量使用時(shí)，會(huì)阻礙血管平滑肌細(xì)胞上的α2B受體激動(dòng)，從而升高血壓。因此，在使用右美托咪定之前，應(yīng)當(dāng)注意避免因?yàn)樗幬镆鸬耐庵苎苁湛s而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

2.2 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 本品的鎮(zhèn)靜-催眠和抗焦慮作用主要來(lái)源于腦干藍(lán)斑區(qū)的α2A受體，通過(guò)對(duì)脊髓的α2抗體產(chǎn)生作用而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的目標(biāo)。

3實(shí)驗(yàn)和臨床研究

3.1鎮(zhèn)靜作用 對(duì)于重癥患者，右美托咪定具有極為明顯的優(yōu)點(diǎn)。首先，其作用時(shí)間短，便于醫(yī)護(hù)人員調(diào)節(jié)其鎮(zhèn)靜水平；其次，右美托咪定在降低了覺(jué)醒的基礎(chǔ)水平和基礎(chǔ)能力的同時(shí)保留了大腦的注意力和短期記憶力等功能，使得患者在維持鎮(zhèn)靜期可以被外界刺激喚醒。這一點(diǎn)對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)室接受血管內(nèi)置管、氣管插管、機(jī)械通氣等創(chuàng)傷性治療的患者非常有利，使得其能夠在醫(yī)護(hù)人員需要時(shí)盡快恢復(fù)，理解并回應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)話，表達(dá)自身的需要和感受。

3.2 鎮(zhèn)痛作用 無(wú)意識(shí)患者同樣有止痛的需求，但是目前常用的鎮(zhèn)靜藥大多沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，但是，右美托咪定卻能夠做到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜兩者兼顧，其臨床使用可以增強(qiáng)阿片類(lèi)的止痛作用，延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間，單獨(dú)使用時(shí)的鎮(zhèn)痛作用也較為明顯。

3.3抗焦慮作用 在重癥監(jiān)護(hù)室接受監(jiān)護(hù)治療的患者，由于疾病本身的痛苦和無(wú)法活動(dòng)、無(wú)法見(jiàn)到親人的現(xiàn)實(shí)情況，使得其情緒普遍出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，因此，盡量消除患者的焦慮情緒，也是重癥監(jiān)護(hù)室使用鎮(zhèn)靜藥的原則之一。但是，由于焦慮是一種極為主觀的感覺(jué)，所以，雖然右美托咪定在臨床中表現(xiàn)出了一定得抗焦慮作用，但是依然有待于進(jìn)一步的臨床研究加以確定[3]。

3.4對(duì)呼吸功能和撤機(jī)的影響 目前，重癥醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)大多在鎮(zhèn)靜藥所造成的參與呼吸抑制和撤機(jī)困難上，目前常用的鎮(zhèn)靜藥基本上都會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，極有可能造成拔管的延遲。但是，右美托咪定智慧引起二氧化碳-呼吸反應(yīng)曲線的斜率出現(xiàn)輕微升高，在拔管后繼續(xù)輸入該藥物對(duì)呼吸頻率和二氧化碳的分壓也無(wú)明顯影響。

4結(jié)論

通過(guò)上文可以看出，右美托咪定具有強(qiáng)效、短效、高選擇性等極為顯著的有點(diǎn)，而且不良反應(yīng)出現(xiàn)率較低，并且兼顧鎮(zhèn)痛作用，非常值得臨床繼續(xù)應(yīng)用和研究，但是，長(zhǎng)期使用的反應(yīng)和后果仍然需要進(jìn)一步進(jìn)行觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1]湯文喜，孫運(yùn)波.右美托咪定：值得期待的重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜藥[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2008，04.

[2]張英卓.右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床觀察[D].吉林大學(xué)，2013，03.

[3]王克民，孫艷紅，侯永強(qiáng).鹽酸右美托咪定用于重癥監(jiān)護(hù)患者鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，12.編輯/孫杰