首次剖宮產(chǎn)的預防

首次剖宮產(chǎn)定義為第一次懷孕后通過剖宮產(chǎn)終止妊娠。自1995年以來剖宮產(chǎn)率的顯著增長部分歸因于剖宮產(chǎn)后嘗試陰道分娩減少，但也是首次剖宮產(chǎn)的增多的結(jié)果。在美國，剖宮產(chǎn)是最常開展的手術(shù)。接近1/3的分娩是通過剖宮產(chǎn)完成的[1]。因為剖宮產(chǎn)的發(fā)生受多重因素的影響，剖宮產(chǎn)的恰當比例難以制定。在要求首次剖宮產(chǎn)的人群中，多達90%的人后來會重復剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)不光增加了術(shù)中、術(shù)后母兒并發(fā)癥的發(fā)生風險，還會對再次妊娠分娩造成嚴重的不良影響。子宮，腸道及膀胱的粘連會導致術(shù)中創(chuàng)傷，而異常胎盤（胎盤前置、胎盤植入、穿透性胎盤等）及子宮破裂對胎兒及其母親造成災難性的影響[2]?？紤]到與首次剖宮產(chǎn)相關(guān)的風險，減少與剖宮產(chǎn)相關(guān)的不良事件發(fā)生率最有效的方法就是避免首次剖宮產(chǎn)；考慮到對再次妊娠分娩的不良影響，加強對促進首次剖宮產(chǎn)增長的因素的認識，降低首次剖宮產(chǎn)數(shù)量，對人類健康衛(wèi)生保健有重要的影響。

為了綜合導致首次剖宮產(chǎn)的因素，本文從母兒的剖宮產(chǎn)指征、引產(chǎn)、產(chǎn)程管理方式、產(chǎn)程異常的診斷及非醫(yī)學因素等方面對影響首次剖宮產(chǎn)的因素進行了闡述，為臨床上減少首次剖宮產(chǎn)比例提供理論指導。

1 首次剖宮產(chǎn)的指征

首次剖宮產(chǎn)有許多指征，包括產(chǎn)科方面的，母兒情況方面，其中某些是可以控制的，決定于臨床醫(yī)生對產(chǎn)程進展情況的意見和干預措施。而絕對指征相對較少，如完全性前置胎盤、臍帶脫垂等。雖然減少單個個體的不必要的剖宮產(chǎn)對總體剖宮產(chǎn)率影響有限，但如果采取聯(lián)合干預措施避免每個及其所有的不必要的手術(shù)，剖宮產(chǎn)率則可以顯著降低。

患者及醫(yī)師對陰道分娩及剖宮產(chǎn)的利弊的認識和傾向性是一個可控因素。對陰道分娩的排斥以及對剖宮產(chǎn)手術(shù)風險的不重視可導致非基于臨床證據(jù)的決定。在計劃行剖宮產(chǎn)前，應該詳細告之患者手術(shù)對于母兒的現(xiàn)在和將來的短期和長期的風險及裨益。相應的，陰道分娩相關(guān)的風險應該以客觀無偏見的方式予以告知。手術(shù)的指征應該記錄在手術(shù)知情同意書及患者的病歷中。沒有醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)應該標記為\"無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)\"，應避免使用\"選擇性剖宮產(chǎn)\"[3]。

2 分娩處理措施

產(chǎn)前和產(chǎn)時的管理方式對患者選擇剖宮產(chǎn)的可能性產(chǎn)生重要影響。有或無醫(yī)學指征的引產(chǎn)，第一及第二產(chǎn)程異常的診斷及管理，分娩麻醉的使用，陰道器械助產(chǎn)（Operative vaginal delivery）的使用，胎兒因素的評估及非醫(yī)學指征的評估分析都可能影響到成功陰道分娩的潛能。

研究表明，剖宮產(chǎn)率的差異與分娩事件不同的處理方式有關(guān)。在潛伏期早期（宮頸擴張小于3cm）入院待產(chǎn)可實時監(jiān)測胎兒情況和產(chǎn)程進展，以便早期預防干預，但當產(chǎn)程進展緩慢時也會增加孕婦的心理壓力，甚至放棄自然分娩。但目前仍無確定的證據(jù)表明減少產(chǎn)程早期的入院待產(chǎn)及人工破膜等干預措施可增加剖宮產(chǎn)風險，因此這些措施的采取并無不可。

2.1 引產(chǎn) 對于宮頸未成熟的初產(chǎn)婦，引產(chǎn)后的自然分娩率相比自然臨產(chǎn)的更低。臨床醫(yī)生對于引產(chǎn)的指征應該有清晰的認識，并明確良好宮頸條件的定義，對未成熟宮頸促進成熟的選擇，縮宮素注射方案，及引產(chǎn)失敗的診斷標準。除非母兒存在特殊的情況需立即分娩，否則宮頸未成熟的引產(chǎn)不宜進行，因為未成熟宮頸會對分娩過程造成消極影響，并增加剖宮產(chǎn)的潛在發(fā)生風險。無論何時進行引產(chǎn)，都需明確最終目標是通過陰道分娩。

盡管在進行有醫(yī)學指征的引產(chǎn)時，需要考慮未成熟宮頸條件下進行的引產(chǎn)對的母兒潛在風險，但是否引產(chǎn)應根據(jù)相應的指征，不應受到宮頸是否成熟的影響。然而，無論在臨床或科研工作中，都沒有明確的標準去區(qū)分成熟或不成熟的宮頸。一般情況下，評估宮頸成熟度最常用的是Bishop評分系統(tǒng)。與自然臨產(chǎn)后的陰道分娩相比，宮頸評分>8分時引產(chǎn)后的陰道分娩可能性無差異，因此認為是成熟宮頸[4]；相反的，Bishop評分≤6分時進行引產(chǎn)將有很大可能性會陰道分娩失敗，增加剖宮產(chǎn)率，稱為宮頸未成熟。該評分系統(tǒng)最初是用來評測足月經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩的可能性，因此在預測初產(chǎn)孕婦引產(chǎn)后結(jié)局的效果較差。無醫(yī)學指征的引產(chǎn)可在促宮頸成熟后進行，盡管在前瞻性干預實驗中，促宮頸成熟并沒有降低剖宮產(chǎn)的可能性，但卻可影響到產(chǎn)程的進展。目前仍無公認的促宮頸成熟的方法，在實施時應遵循個體化原則。

因為引產(chǎn)的最初目的是行陰道分娩，如果母親及胎兒情況平穩(wěn)，可適當延長整個產(chǎn)程的時間。在引產(chǎn)之前嚴格評估是否有相應引產(chǎn)指征，謹慎地進行引產(chǎn)，可避免許多因引產(chǎn)失敗或引產(chǎn)后產(chǎn)程進展停滯而導致的剖宮產(chǎn)。在第一產(chǎn)程的評估中，區(qū)分引產(chǎn)失敗及產(chǎn)程停滯非常重要。引產(chǎn)失敗定義為：在人工破膜并使用縮宮素24h以后，仍無規(guī)律宮縮和宮頸變化。有研究發(fā)現(xiàn)，50%以上的孕婦在引產(chǎn)后，潛伏期超過6h，20%停留在潛伏期12h甚至更長[5]。另一項多中心研究中，在人工破膜并使用縮宮素12h后仍處于潛伏期的婦女中有40%最終順利陰道分娩。這些數(shù)據(jù)表明，當引產(chǎn)后長時間處于潛伏期時，除非縮宮素已經(jīng)使用24h或破膜后12h，否則不應認為引產(chǎn)失敗[6]。

目前對于引產(chǎn)的時限仍存在爭議，并缺少相應的指南予以指導。無需立即結(jié)束分娩的孕婦，在引產(chǎn)進行了12h甚至更長時間后，讓其休息是否恰當有待于進一步研究。但因某些隨產(chǎn)程延長會逐漸惡化的合并癥，如子癇前期、胎兒生長受限及胎膜早破等特殊情況所進行的引產(chǎn)，產(chǎn)程不可中止。在母兒醫(yī)學聯(lián)合網(wǎng)（Maternal-Fetal Medicine Units Network）的一項研究中發(fā)現(xiàn)，即使引產(chǎn)24h后仍未停止引產(chǎn)的孕婦仍有很好的分娩結(jié)局。此外，當孕齡達41w后，即使母親或胎兒情況都較好時，也應進行引產(chǎn)。引產(chǎn)時，在保證母兒安全的基礎上可立即進行人工破膜。這也從側(cè)面表示，對于胎膜完整、情況良好的孕婦，可適當延長引產(chǎn)時間。

2.2 產(chǎn)程異常的診斷 產(chǎn)程停滯定義為：進入活躍期后，宮頸無持續(xù)擴張。在自然分娩及引產(chǎn)中，在進入活躍期前，不應診斷產(chǎn)程停滯。當進入活躍期宮頸擴張達到6cm后，引產(chǎn)的產(chǎn)程和自然臨產(chǎn)是一致的，但引產(chǎn)時宮頸擴張達到6cm需要更長時間。盡管臨床醫(yī)生可能對自然臨產(chǎn)后入院的孕婦產(chǎn)程進展過程不熟悉，但在對產(chǎn)程延遲或停滯的診斷上應采用同一標準。產(chǎn)程的延長應該與產(chǎn)程停滯區(qū)分開，產(chǎn)程延長不應作為陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的絕對指征[7]。第一產(chǎn)程的評估應綜合考慮宮頸擴張程度，宮頸管消失程度及胎方位。第二產(chǎn)程應綜合考慮胎頭下降程度及胎兒通過軟產(chǎn)道時胎頭的旋轉(zhuǎn)。在第一或第二產(chǎn)程停滯時應重新評估母親及胎兒的狀況、陰道分娩可能性及潛在風險。

因為順產(chǎn)婦女的潛伏期多在院外發(fā)生，尚無足夠的數(shù)據(jù)建立潛伏期宮頸擴張程度隨產(chǎn)程時間進展的正常范圍。有研究發(fā)現(xiàn)，對于第一產(chǎn)程，經(jīng)產(chǎn)及初產(chǎn)婦女潛伏期的持續(xù)時間無明顯差異。美國健康分娩協(xié)會分析了62425位單胎正常妊娠結(jié)局婦女的產(chǎn)程并基于Friedman曲線繪制產(chǎn)程圖后發(fā)現(xiàn)：自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦宮頸擴張2cm后可持續(xù)7h不發(fā)生變化，擴張4cm的宮頸可持續(xù)6h不變化。如果在宮頸擴張2cm時入院待產(chǎn)，約6h后進入活躍期，如果擴張3cm，則約需4.2h。此外，初產(chǎn)婦整個產(chǎn)程時間也較預期長。在產(chǎn)程中宮頸擴張從4cm～5cm需6h以上，從5～6cm需3h以上。宮頸擴張6cm前初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦所需時間相似；而活躍期的平均時間（從6cm到宮口開全），初產(chǎn)婦約需2.1h，經(jīng)產(chǎn)婦需1.5h。至于第二產(chǎn)程，雖然無痛分娩時硬膜外麻醉的應用會延長自然臨產(chǎn)的潛伏期，但大量的研究并未發(fā)現(xiàn)可導致剖宮產(chǎn)率的上升。硬膜外無痛分娩的初產(chǎn)婦的持續(xù)時間是1.1h，經(jīng)產(chǎn)婦是0.4h；未經(jīng)硬膜外無痛分娩的分別是0.6，0.2h。

2.3 陰道助產(chǎn) 當孕婦宮縮乏力或需加速產(chǎn)程時，產(chǎn)鉗及負壓吸引器輔助的陰道分娩可有效地避免剖宮產(chǎn)。大量研究發(fā)現(xiàn)，陰道助產(chǎn)的新生兒在新生兒過渡期直至18歲時的發(fā)育過程與順娩兒無差異[8，9]。通過比較美國，加拿大及歐洲的陰道助和剖宮產(chǎn)比例，發(fā)現(xiàn)高陰道助產(chǎn)率總是伴隨著低剖宮產(chǎn)率，反之亦然，但其中是否存在明確的因果關(guān)系仍有待進一步研究。因陰道助產(chǎn)在某些情況下的必要性，需及時使用以協(xié)助分娩，所以臨床醫(yī)生應明確其指征、使用條件并能嫻熟操作。因此，對臨床醫(yī)生進行相關(guān)知識的培訓及實踐技能操作顯得尤為重要。此外，還應使患者及醫(yī)師認識到陰道器械分娩是相對安全的，且應當由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生施行以有效減少圍生期死亡率。

2.4 胎兒狀況評估 對于剖宮產(chǎn)取出的胎兒，由于未經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，分娩時間較短，其肺內(nèi)液體要在手術(shù)臺上通過負壓將其吸出，發(fā)生短暫性呼吸困難、吸入性肺炎的可能性增大。另外，其免疫能力和各種軀體感知能力都比自然分娩兒低[10]。胎心電子監(jiān)護已廣泛應用于產(chǎn)程中評估胎兒情況，產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護能及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況，及時干預以改善圍產(chǎn)結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生，但無法有效預防腦癱的發(fā)生。不同臨床醫(yī)生對與胎兒酸中毒相關(guān)的胎心監(jiān)護類型的解讀存在差異，且許多類型對胎兒不良結(jié)局的預測價值有限。2008年，美國NICHD發(fā)布了胎心類型的解讀指南，提出了3層解釋系統(tǒng)。1類胎監(jiān)預示正常胎兒酸堿狀態(tài)；3類胎監(jiān)類型強烈預示不正常胎兒酸堿狀態(tài)；中間的2類胎監(jiān)類型包括那些不能被歸于1類或3類的類型[11]。NICHD推薦對1類胎監(jiān)不做任何特殊干預。但是建議對3類胎監(jiān)積極進行評估干預，雖然對3類胎監(jiān)的干預可減少不必要的剖宮產(chǎn)，但如果干預無效，應立即終止妊娠。2類胎心監(jiān)護類型推薦進行評估，持續(xù)監(jiān)護及重新評估，不需要立即分娩?？赏ㄟ^增加子宮胎盤灌注（調(diào)整縮宮素的輸入速度，母體氧氣的供給，改變母親位置，治療低血壓）使其回歸1類胎監(jiān)。

在人工干預的試驗中，研究對象對某種條件的反應，會影響到實驗結(jié)果。但到底是導致假陽性或假陰性取決于研究者更害怕誤診還是漏診。如在胎心監(jiān)護評估中，假陽性的主要結(jié)果是導致不必要的手術(shù)分娩；假陰性的主要影響是胎兒的不良結(jié)局，以及對臨床醫(yī)生和醫(yī)院的不良影響。盡管持續(xù)的心電監(jiān)護可早期預防胎兒不良結(jié)局，但卻也大大增加了許多不必要的干預措施，造成剖宮產(chǎn)率的上升。當談及持續(xù)心電監(jiān)護時，人們往往只看到在減少胎兒不良事件發(fā)生方面的優(yōu)點，卻忽略了更多因持續(xù)胎心監(jiān)護引起的過度干預所導致的母兒不良結(jié)局。

胎心監(jiān)護結(jié)果的解讀存在主觀差異，因此，對因胎心不良而欲行手術(shù)分娩的孕婦應進行相應的質(zhì)量控制。如在2類胎監(jiān)的病例中，應記錄相應實驗結(jié)果（如對頭皮刺激的反應陰性），并按照剖宮產(chǎn)的指征及產(chǎn)程中制定的的規(guī)范進行審查和報告。

3 非醫(yī)學因素

由于剖宮產(chǎn)安全性提高使得孕婦及臨床醫(yī)生忽略了手術(shù)風險，特別在處理產(chǎn)程延長或產(chǎn)科并發(fā)癥時。一般來說，患者的教育、認識水平及社會風氣，媒體的導向作用[12]，人們對剖宮產(chǎn)的態(tài)度和方式與其他外科手術(shù)不同，如在無醫(yī)學指征時患者或臨床醫(yī)生仍可選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，而其他外科手術(shù)在沒有指征情況下是不會進行的。因此，除首次剖宮產(chǎn)手術(shù)本身的風險外，患者及臨床醫(yī)生都應明確重復手術(shù)對母親（如粘連，腸道或膀胱損傷，胎盤植入，子宮破裂，子宮切除）及胎兒（如過度粘連所致產(chǎn)程延遲）潛在的不利影響。

制度性因素，有限的醫(yī)療資源，如產(chǎn)房容納量、臨床醫(yī)生數(shù)量的不足或過度疲勞都會影響到分娩方式的選擇。尤其當臨床醫(yī)生希望在分娩結(jié)束后進行休息或回家時，選擇剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩的傾向性會更強[13]。其次，在中國，醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，或稱之為半盈利性醫(yī)療單位，需要長時間監(jiān)控的復雜分娩，當產(chǎn)程進展緩慢或出現(xiàn)異常胎心類型時，期待分娩意味著經(jīng)濟上的損失，此時采取剖宮產(chǎn)不但可減少損失還可增加額外的收益。與工作效率及工作量相關(guān)的經(jīng)濟獎懲制度亦可能促進剖宮產(chǎn)的發(fā)生。在當下的醫(yī)療環(huán)境下，由于對\"剖宮產(chǎn)對胎兒更有利\"的錯誤認識，尤其當分娩進行不順利時，剖宮產(chǎn)將很快出現(xiàn)在干預意見中。在某些醫(yī)院，因\"胎兒情況不良\"而進行的剖宮產(chǎn)甚至比高危妊娠患者的剖宮產(chǎn)率還要高。

綜上，考慮到首次剖宮產(chǎn)對妊娠并發(fā)癥及再次妊娠的影響，要降低剖宮產(chǎn)率，應嚴格遵循剖宮產(chǎn)指征，綜合考慮分娩處理措施、病人的期望及醫(yī)療環(huán)境等因素，糾正育齡期婦女\"順產(chǎn)對胎兒有害，剖宮產(chǎn)對胎兒有利\"的錯誤觀點，建立限制首次剖宮產(chǎn)的實踐管理機制。目前，剖宮產(chǎn)指征的把握、分娩處理措施以及非醫(yī)學因素對首次剖宮產(chǎn)和首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩的影響已經(jīng)有了充分認識，高剖宮產(chǎn)率對整個醫(yī)療系統(tǒng)及孕產(chǎn)婦再次妊娠分娩的不良影響巨大，因此制定相應的指南或標準來限制首次剖宮產(chǎn)的發(fā)生勢在必行。

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編輯/王海靜