急性脊柱創(chuàng)傷的臨床診斷及治療分析

摘要：目的 研究急性脊柱創(chuàng)傷診斷及手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析40例脊柱創(chuàng)傷的患者的臨床及影像學(xué)資料，均采用短節(jié)段椎弓根釘固定進(jìn)行治療。手術(shù)后1月復(fù)診，觀察患者骨折的恢復(fù)狀況，神經(jīng)功能恢復(fù)采用Frankel進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 患者手術(shù)后恢復(fù)良好，F(xiàn)rankel 評(píng)分有顯著變化。結(jié)論 參考患者骨折的類型以及內(nèi)固定器的特點(diǎn)來選擇合適的手術(shù)方法，合理科學(xué)的手術(shù)方法對(duì)患者身體的恢復(fù)十分重要，還能減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：急性脊柱創(chuàng)傷；臨床診斷；Frankel 評(píng)分；治療分析

脊柱創(chuàng)傷是一種較常見的的多發(fā)性、創(chuàng)傷性疾病，其臨床后果十分嚴(yán)重，可引起脊髓損傷，致殘率高，甚至導(dǎo)致患者死亡。脊柱骨折的好發(fā)部位是胸及腰段椎骨，因?yàn)槠滠|干活動(dòng)應(yīng)力比較集中，生理彎曲移行，脊髓或者馬尾損傷是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。提高脊柱創(chuàng)傷的診斷，即采用標(biāo)準(zhǔn)的儀器對(duì)患者進(jìn)行，明確發(fā)生創(chuàng)傷的類型、位置以及程度，急性期內(nèi)及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行綜合治療，可降低脊柱創(chuàng)傷的致殘率[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性患者34例，女6例，年齡19～64歲，平均（40±4.3）歲。其中高空墜落致傷有14例，車禍致傷有22例，壓砸致傷有4例。損傷的節(jié)段：T11 13例，T12 12例，L1 8例，L2 7例，都為單椎體受傷。骨折的類型按照Magral法分類：A1型骨折（壓縮型）24例，A2型骨折（爆裂型）9例，B型（骨折脫位）3例，C型（旋轉(zhuǎn)脫位或者側(cè)方壓縮）出現(xiàn)4例。所有病例均測(cè)量傷椎手術(shù)前后椎體前、中以及后緣的高度，傷椎椎管前后徑的大小，脊柱后凸的Cobb's角。對(duì)比手術(shù)前后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況以及腰背痛的狀況。

1.2方法

1.2.1診斷方法 所有患者都經(jīng)過X線片、MRI以及CT檢查。使用德國西門子多排螺旋CT機(jī)，根據(jù)平片顯示出骨折部位確定掃描的范圍，層厚和間隔都為5.0 mm，掃描平面和被檢查的椎體后緣互相垂直，同椎間隙互相平行。采用開放式0.23 T磁共振成像系統(tǒng)，根據(jù)臨床資料、平片以及CT和對(duì)相應(yīng)節(jié)段脊柱進(jìn)行MRI矢狀面掃描，對(duì)受損椎體與脊髓行橫斷面和冠狀面掃描。

1.2.2手術(shù)方法 進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，采用全麻，患者采取俯臥位。以傷椎棘突作為中心，縱行將皮膚和皮下組織切開，緊貼于棘突兩側(cè)剝開腰背上的筋膜，顯露出雙側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)突，按照\"人字嵴\"法定位進(jìn)釘點(diǎn)，在C型臂X線機(jī)對(duì)椎體進(jìn)行定位，椎弓根探子探測(cè)椎弓根四壁完整以后按照順序?qū)⒆倒葆敂Q入，進(jìn)行椎體復(fù)位，經(jīng)過透視確認(rèn)復(fù)位良好安裝后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。然后進(jìn)行減壓處理，并探查硬脊膜以及神經(jīng)根，解除脊髓的壓迫。重建脊柱排列，恢復(fù)椎體的高度。再次經(jīng)過透視確定傷椎復(fù)位滿意后，關(guān)閉切口，24～48 h后將引流管拔除。手術(shù)后1 w內(nèi)常規(guī)照片，術(shù)后2～3 w可佩戴腰部支具，下地進(jìn)行輕微活動(dòng)，叮囑患者不要進(jìn)行彎腰動(dòng)作，對(duì)腰圍進(jìn)行3～6個(gè)月的保護(hù)。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查查看患者骨折恢復(fù)狀況和神經(jīng)功能分級(jí)（Frankel分級(jí)），觀察椎體的復(fù)位情況以及椎弓根釘是否出現(xiàn)松動(dòng)跡象。并將骨折或者脫位的椎體前緣壓縮比值同Cobb's角進(jìn)行比較分析。根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，將手術(shù)治療的效果分成優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)[2]。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后患者影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較 術(shù)后38例患者獲得近似解剖復(fù)位，隨訪時(shí)間6個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)死亡病例，無感染的并發(fā)癥和神經(jīng)損傷，無螺釘位置不當(dāng)，也無斷釘?shù)炔l(fā)癥出現(xiàn)。1例患者在后期椎弓根釘出現(xiàn)松動(dòng)，其余患者骨折情況都已達(dá)到臨床骨性愈合。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月傷椎椎體前緣壓縮高度和Cobb's角比較，見表1。

2.2手術(shù)前后Frankel評(píng)分 40例患者手術(shù)前Frankel評(píng)分為（3.8±1.4），術(shù)后6個(gè)月復(fù)診Frankel評(píng)分為（6.2±1.5），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t=6.92，P<0.001，差異有顯著性。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)6例，C級(jí) 17例，D級(jí)7例，E級(jí)6例，術(shù)后A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)6例，D級(jí)21例，E級(jí)7例，除2例A級(jí)、2例B級(jí)未恢復(fù)，其他均有1～3級(jí)恢復(fù)。

3討論

對(duì)于急性脊柱創(chuàng)傷的診斷方法主要有X線平片、CT及MRI，X線片不能清楚顯示附件骨折及細(xì)微的骨折，而CT圖像的橫斷面可排除因重疊因素導(dǎo)致的影響，能清楚地顯示椎體各部分的骨折。目前MRI技術(shù)已廣泛在脊柱與脊髓創(chuàng)傷的臨床診斷中應(yīng)用[3]。而骨折類型的判斷例如爆裂型以CT最占有優(yōu)勢(shì)，能將椎體與其附件的骨折清楚的顯示出來，能夠明確骨折的穩(wěn)定性，椎體壓縮的程度和碎骨侵入椎管的情況也可以通過三維重建多平面技術(shù)判斷。CT對(duì)脊髓、椎間盤、神經(jīng)根以及其他軟組織損傷的診斷顯著不如MRI[4]。

脊柱骨折與脫位比較常見，大約占全身骨折的5.0%，在脊柱的創(chuàng)傷中，<10%的患者合并有脊髓損傷，但其預(yù)后極為嚴(yán)重。根據(jù)作者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，復(fù)位效果比較好，且有效的骨髓減壓以及重建椎管內(nèi)徑并恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性是治療胸腰椎骨折原則。治療方法包括前路和后路手術(shù)，術(shù)式必須根據(jù)患者骨折的類型以及內(nèi)固定器的特點(diǎn)。入路與患者骨折的類型、部位和骨折后時(shí)間有關(guān)，而后路手術(shù)解剖比較簡單，操作簡單，創(chuàng)傷小，適用于大部分脊柱骨折，后路手術(shù)后，前方致壓未解除者或者前方致壓的遲發(fā)性不全癱者也可采用前路手術(shù)，選擇內(nèi)固定的器械的關(guān)鍵在于椎弓根定位以及骨折整復(fù)。合理科學(xué)的手術(shù)方法對(duì)于患者身體的恢復(fù)以及降低術(shù)后并發(fā)癥率很有意義。近年來，越早手術(shù)其效果越好已明確，合并截癱或進(jìn)行性加重者尤其是越早越好，更有利于受損脊髓神經(jīng)的恢復(fù)。

綜上所述，作者認(rèn)為手術(shù)方法的選擇應(yīng)參考患者的骨折類型和內(nèi)固定器的特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)方法，對(duì)于患者身體的恢復(fù)極其重要，還可減少術(shù)后并發(fā)癥。

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