探析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療進(jìn)展

摘要：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管常見病癥，發(fā)病率很高，僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。除此之外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的致殘率和死亡率都比較高，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取何種有效的治療辦法成為臨床研究的重要課題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療成為治療動(dòng)脈瘤的重要手段。本文現(xiàn)就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，介紹了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的發(fā)展過程、治療的方法和材料、新技術(shù)等。以期人們對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療有進(jìn)一步的了解。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入治療；進(jìn)展

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于腦血管常見病，指的是腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性被異常放大后而形成動(dòng)脈壁的一種病癥[1]。分析發(fā)病原因，主要是由于腔內(nèi)壓力增高以及腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷，致使囊性膨出造成。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，致殘率和致死率都很高。臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法之一，就是開顱行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。而隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，很大程度上解決了開放手術(shù)的難題，因具有療效好、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢而成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手段。

1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的發(fā)展過程

最早應(yīng)用血管內(nèi)介入方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人是前蘇聯(lián)的Serbinenko，他在1973年使用可脫乳膠球囊經(jīng)血管內(nèi)成功治療一名由于外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的患者[2]。主要操作過程為先將載瘤動(dòng)脈閉塞，然后行動(dòng)脈瘤栓塞，并保證載瘤動(dòng)脈的通暢度。1975年，這一治療技術(shù)得到改善，Debrum改進(jìn)了球囊技術(shù)，使得球囊解脫更加容易。在隨后的時(shí)間里，很多國家都陸續(xù)改進(jìn)了球囊技術(shù)，介入治療手段得到進(jìn)一步發(fā)展，但由于術(shù)中易出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血和球囊泄露等問題，而限制了該治療方法的推廣應(yīng)用。1991年，意大利學(xué)者Guglielmi設(shè)計(jì)了一種電解后可脫卸彈簧圈的方式，用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，這在血管內(nèi)治療方面具有里程碑式的意義[3]。

隨后很多學(xué)者也相繼對(duì)彈簧圈進(jìn)行改進(jìn)，到2002年，國際臨床試驗(yàn)協(xié)作組進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)血管內(nèi)彈簧圈栓塞介入治療和破裂囊狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤神經(jīng)外科夾閉的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果表明血管內(nèi)彈簧栓塞介入治療比手術(shù)治療的危險(xiǎn)度低，相對(duì)危險(xiǎn)降低22.6%，絕對(duì)危險(xiǎn)降低6.9%；另外，血管內(nèi)彈簧栓塞治療介入治療后的致殘率和病死率較手術(shù)治療更低，分別為23.7%、30.5%[4]，這說明栓塞治療更具優(yōu)勢。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療由以往以手術(shù)夾閉為主向，轉(zhuǎn)為血管內(nèi)治療的方向。在這一過程中，材料學(xué)研究的發(fā)展成為推動(dòng)方向轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。

2治療方法和材料的發(fā)展

2.1可解脫球囊治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)展 前蘇聯(lián)的Serbinenko在1973年首先使用可脫乳膠球囊經(jīng)血管內(nèi)治療動(dòng)脈海綿竇瘺，成為可解脫球囊治療手段的雛形，并開啟了可解脫球囊治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大門[5]。到1991年，Moret等人則進(jìn)行了一項(xiàng)研究，使用可解脫球囊治療動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)成功率達(dá)到78.5%，死亡4%、復(fù)發(fā)9.7%、并發(fā)癥12%、并有8%的神經(jīng)功能障礙現(xiàn)象[6]。通過該研究，總結(jié)可解脫球囊治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的缺點(diǎn)，主要有：①球囊內(nèi)需要充入固化劑或硅膠液才能有效避免動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和球囊回縮；②球囊會(huì)對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力，從而易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血；③球囊和輸送導(dǎo)管存在一定缺陷，可控性較差，較難操作。鑒于以上缺陷，可解脫球囊治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果不十分理想，但若具備較好的前、后代償，可考慮選擇可解脫球囊閉塞載瘤動(dòng)脈[7]。

2.2 彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)展 Guglielmi在1991年設(shè)計(jì)的電解后可脫卸彈簧圈，其用來閉塞動(dòng)脈瘤的原理主要是利用彈簧圈將動(dòng)脈瘤腔閉塞，以及在電解脫卸彈簧圈時(shí)誘發(fā)血栓[8]?？擅撔稄椈扇哂锌煽匦院?、柔軟度高、手術(shù)操作簡單方便、成功率高等優(yōu)勢，因而受到廣大神經(jīng)介入進(jìn)而神經(jīng)外科醫(yī)師的親睞。但存在一定的技術(shù)限制，主要表現(xiàn)在：①標(biāo)準(zhǔn)的鉑金可脫卸彈簧圈具有一定的生物學(xué)惰性，填塞后難形成瘢痕和血栓；②應(yīng)用于巨大或大動(dòng)脈瘤的填塞時(shí)，易對(duì)臨近的顱神經(jīng)或腦實(shí)質(zhì)造成壓迫而出現(xiàn)壓迫癥狀。因此，改進(jìn)栓塞材料和提高栓塞技術(shù)是減少動(dòng)脈瘤并發(fā)癥，提高動(dòng)脈瘤栓塞效果的關(guān)鍵。

各國也因此加大了彈簧圈的研究力度，使彈簧圈向著多質(zhì)地化、多構(gòu)造化、多樣解脫化等方向發(fā)展。其中，第4代彈簧圈有了很大改進(jìn)，設(shè)計(jì)出一種特殊的解脫裝置，能使電流局限在一個(gè)解脫區(qū)，因而在很大程度上減少了解脫的時(shí)間[9]。與此同時(shí)，市面上也出現(xiàn)了一種新的機(jī)械解脫彈簧圈，材質(zhì)為鎢絲，價(jià)格方面較可脫卸彈簧圈有優(yōu)勢，但可控性和柔韌性方面低于可脫卸彈簧圈。隨后，學(xué)者對(duì)機(jī)械解脫彈簧圈進(jìn)行了改進(jìn)，將材料改為鉑金，同時(shí)也改進(jìn)了解脫裝置，可控性和柔韌性大大提升。

另外，出現(xiàn)了另一種電解可脫卸彈簧圈，能實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)解脫，有效解決了可脫卸彈簧圈在填塞時(shí)存在尾端遺留載瘤動(dòng)脈的問題[10]。同時(shí)，為解決使用普通旋型彈簧圈栓塞寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)致密性差的問題，多家公司致力于開發(fā)一種特殊形態(tài)的彈簧圈，有效防止了在釋放中出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，尤其適合寬頸動(dòng)脈瘤。之后又出現(xiàn)了放射活性、Matrix、Cerecyte、水凝膠彈簧圈等表面修飾的彈簧圈，改變了彈簧圈的裸圈歷史，使彈簧圈進(jìn)行表涂層圈時(shí)代，大大提高了動(dòng)脈瘤栓塞的長期療效[11]。

2.3液體栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)展 該治療方法應(yīng)用的液體栓塞劑是一種合成液：將CAP（醋酸纖維素聚合物）溶解在DSMO（二甲基亞砜）里，然后添加一定量的Bi2O3（三氧化二鉍）[12]。DSMO在CAP與血液接觸后會(huì)立即彌散，且在5min內(nèi)，CAP會(huì)按照動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)凝固。Murayama等人為降低遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性則試著在球囊保護(hù)后再注入液體栓塞劑ONYX，這一想法也得到Mswad等人的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證：先在患有巨大動(dòng)脈瘤患者的血管內(nèi)植入球囊，然后在球囊保護(hù)下注入ONYX，起到進(jìn)一步控制血流的效果，11例患者均手術(shù)成功，之后有1例出現(xiàn)暫時(shí)性偏癱、1例死亡，隨訪未見復(fù)發(fā)[13]。分析液體栓塞劑的作用，主要是能夠順應(yīng)動(dòng)脈瘤的形態(tài)固化，使殘留死腔減少，起到閉塞動(dòng)脈瘤的作用。但液體栓塞劑在進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后會(huì)出現(xiàn)栓塞毒性以及會(huì)向遠(yuǎn)處漂移，若能解決這一難題，使用液體栓塞劑治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤則有很好的應(yīng)用前景[14]。

3血管介入的新技術(shù)

隨著技術(shù)水平的不斷發(fā)展以及研究的不斷深入，近年來，涌現(xiàn)了很多血管介入新手段和新技術(shù)，最具代表性的就是球囊再塑型技術(shù)和支架結(jié)合微彈簧技術(shù)。

3.1球囊再塑型技術(shù) 這一技術(shù)指的是在球囊保護(hù)下，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一項(xiàng)技術(shù)方法。也就是將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后在動(dòng)脈開口處放置不可脫球囊，充盈球囊后再將瘤頸封閉，再通過微導(dǎo)管注入可脫彈簧圈，將球囊排空[15]。觀察彈簧圈的穩(wěn)定情況，若不穩(wěn)定則進(jìn)行調(diào)整，直至穩(wěn)定為止，然后予以解脫，直至動(dòng)脈瘤填塞滿意。該技術(shù)方法能有效提高彈簧圈的緊實(shí)度，從而提升完全栓塞率。但也存在一定的缺陷，即球囊充盈后易造成載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂；過渡填充也會(huì)造成動(dòng)脈瘤破裂；且載瘤動(dòng)脈暫時(shí)性閉塞也易誘發(fā)缺血性腦卒中等[16]。但通過相關(guān)學(xué)者的報(bào)道，微彈簧圈治療動(dòng)脈瘤應(yīng)做好適應(yīng)癥選擇，可降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2支架結(jié)合微彈簧圈技術(shù) 該技術(shù)一般用于夾層動(dòng)脈、梭形動(dòng)脈瘤和寬頸動(dòng)脈瘤[17]。指的是在支架保護(hù)環(huán)境下，在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填入彈簧圈的一種技術(shù)方法。該技術(shù)又可分為分期式、平行式和順序式三種。其中，分期式是在放置支架約1個(gè)月后再栓塞彈簧圈的方法，有利于固定[18]。平行式則先在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)插入微導(dǎo)管，然后再在動(dòng)脈瘤開口處架設(shè)支架，送入彈簧圈進(jìn)行栓塞。順序式則先在動(dòng)脈瘤開口處架設(shè)支架，然后使微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)眼達(dá)到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)程栓塞[19]。該技術(shù)也存在一些缺陷，如支架易誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，具有潛在的致血栓性，易導(dǎo)致血管狹窄和痙攣等[20]。為解決這些問題，目前，國內(nèi)外都智力于優(yōu)化支架，應(yīng)用一些涂層支架或放射性支架等，以有效減少內(nèi)膜的增生和血栓形成。

4結(jié)論

計(jì)算機(jī)科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)、栓塞材料學(xué)等的發(fā)展促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療技術(shù)的發(fā)展，并取得了很大效果。雖然依然存在很多不成熟的地方，但隨著科研技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，今后介入治療技術(shù)將會(huì)越加成熟，有望成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選。

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編輯/王海靜