跟骨關節(jié)內骨折的手術治療

摘要：目的 探討跟骨關節(jié)內骨折的手術治療。方法 2007年6月～2010年8月共收治17例（25足）跟骨關節(jié)內骨折患者。骨折按照Sandem分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型11足，Ⅳ型5足。術中采用開放復位H型鋼板內固定，復位后跟骨后關節(jié)面骨質缺損明顯者取自體髂骨植骨。結果 跟結節(jié)角由術前（10.3±5.80）J陜復至術后39.2±2.3，跟骨體-丘部高度由術前（37.2±3.0）mm恢復至術后（43.8±2.0）mm，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6個月X線片示骨折全部獲骨性愈合，對比術后X線片未見明顯骨關節(jié)炎征象。術后根據(jù)Kerr標準評定：優(yōu)15足，良6足，可1足，優(yōu)良率為95.5%。結論 開放復位鋼板內固定治療跟骨骨折充分恢復了跟結節(jié)角、距下關節(jié)面的平整，可維持相關動力裝置的正常張力，消除了移位骨折塊對軟組織的不良刺激。

關鍵詞：跟骨；骨折；骨折固定術

在跟骨骨折中累及后關節(jié)面的骨折占75%，非手術治療此類骨折療效差，遺留嚴重的功能殘疾’”[1]。目前開放復位鈦板內固定治療涉及距下關節(jié)的跟骨骨折已獲得相當好的效果。我們自2007年6月～2010年8月采用切開復位鋼板內固定治療17例（25足）波及距下關節(jié)的跟骨骨折患者，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組17例25足，男13例，女6例；年齡17～36歲，平均27歲。致傷原因：高處墜落傷15例，交通傷2例，雙側跟骨骨折4例。開放傷2例（2足），均為Gustilo-Anderson分型Ⅱ型，其余均為閉合傷。合并脊柱、下肢其他部位損傷6例。常規(guī)行跟骨側位、軸位X線攝片、CT檢查及健側側位、軸位X線攝片。骨折根據(jù)Sanders分型[2]。Ⅱ型8足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。

1.2治療方法 手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用Benirschke和Sangeorzan[3]。推薦的擴大跟骨外側人路。全層切開直到跟骨外側壁，緊貼跟骨外側壁銳性掀開組織瓣，術中無需游離顯露腓腸神經(jīng)，把腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱保留在組織瓣內。撬開跟骨外側壁，切斷跟腓韌帶并將足內翻，切除距跟后關節(jié)所有殘余的關節(jié)囊和骨膜組織，用剝離器將后關節(jié)面骨塊撬起與距骨關節(jié)面匹配，自足底穿克氏針將該骨塊與距骨固定。跟骨結節(jié)處置放克氏針牽引幫助復位結節(jié)處骨折，恢復跟結節(jié)角，并用克氏針臨時固定，側方擠壓糾正跟骨體部側方移位及成角。C型臂X線機透視跟骨，側位片示距下關節(jié)骨折塊與距骨關節(jié)面匹配良好，結節(jié)骨塊位置滿意，跟結節(jié)角基本恢復正常，軸位示跟骨骨折無成角及分離。骨缺損2cm以上者取自體髂骨植骨，復位外側壁骨折塊。跟骨鈦板螺釘固定，針尾剪短留于皮外，保留至術后1個月。傷口置膠片引流。

1.3術后處理及隨訪 術后抬高患肢，石膏托固定，常規(guī)抗感染。4w后拔克氏針并拆除石膏托行患足功能訓練，非負重下地活動。影像檢查示骨折愈合后負重行走。術后3、4、6個月復查X線片，觀察骨折愈合情況及有無繼發(fā)性骨關節(jié)炎。

1.4統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件，術前與術后跟結節(jié)角和跟骨高度比較采用配對t檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組17例（22足）患者術后獲8～37個月（平均10個月）隨訪。術后復查X線片示跟結節(jié)角由術前（10.3±5.80）J陜復至術后（39.2±2.3）J，差異有統(tǒng)計學意義（P<23.317，P<0.000）；跟骨體-丘部高度由術前（37.2±3.0）mm恢復至術后（43.8±2.0）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P<8.669，P<0.000）。術后1例傷口裂開并感染，予換藥對癥治療，6w后去除內固定物傷口愈合。術后6個月所有患者步行無疼痛，踝關節(jié)活動范圍接近正常，足跟增寬3例，跑步及走凹凸道時感覺輕微不穩(wěn)4例。X線片示骨折全部獲骨性愈合，對比術后X線片未見明顯骨關節(jié)炎征象。術后根據(jù)Kerr評定標準，優(yōu)15足，良6足，可1足，優(yōu)良率為95.5%。

3 討論

3.1波及距下關節(jié)跟骨骨折的手術時機相關，若在傷后6h內完成手術，則此時水腫尚未形成，復位最為容易，軟組織并發(fā)癥最少。對于傷口污染不重的開放性跟骨骨折，同樣適合早期骨折開放復位內固定，骨折的整復消除了移位骨折塊對皮膚軟組織的持續(xù)壓迫刺激；相反，勉強縫合傷口則會導致局部皮膚軟組織壞死，妨礙骨折的治療。若手術不能立即進行，應當推后5～10d，期間讓患者臥床、足部冰敷，患肢抬高，待外踝區(qū)域出現(xiàn)皮膚皺紋時方可行手術。傷后超過3～4w手術，復位將變得困難，可考慮后期截骨或距下融合。

3.2影響手術的因素及手術技巧 手術治療的關鍵是后距下關節(jié)的解剖復位，幾個因素影響功能恢復程度：跟距關節(jié)的準確復位、正常的高度、寬度、中足與前足準確的對合。因為手術的第一目的就是直視下解剖復位跟骨的關節(jié)面，重點為后關節(jié)面及跟骰關節(jié)面。其次為恢復跟骨的大體形態(tài)，尤其是其完整。手術技巧：①我們采用外側人路，其優(yōu)點是適用于各種類型骨折，能廣泛顯露跟骨外側部、距下關節(jié)、跟骰關節(jié)，術區(qū)無重要神經(jīng)血管結構，便于復位后關節(jié)面及植骨。②術中撬開跟骨外側壁可直視下探查跟骨前、中、后關節(jié)面骨折塊移位情況及準確復位關節(jié)面骨折塊。③以克氏針臨時固定的后關節(jié)面骨折塊，其克氏針可保留至術后1個月。④內固定的選擇應盡可能簡單有效。

3.3植骨 目前爭議較多的是植骨[4-5]，植骨會出現(xiàn)負重后后方小關節(jié)面復位受阻，僅在復位后后方關節(jié)面出現(xiàn)大的空隙時植骨為宜。取骨可從Gerdy結節(jié)、后方髂嵴。我們的體會是異體骨移植及其他商業(yè)性植骨材料存在著較高的傷口滲液發(fā)生率、可吸收性差、繼發(fā)感染及局部皮膚軟組織壞死缺損，在有植骨需要時應充分考慮其不良反應。

3.4重視并發(fā)癥的預防 2%～5%的嚴重跟骨骨折因出血進入足底發(fā)生筋膜室綜合征。中央室包含足內在屈肌，最常受累。診斷上較容易，從開始的嚴重腫脹、過度的疼痛、足趾被動牽拉痛。期待術后6w骨折愈合后去除內固定物，感染嚴重者需早期去除鋼板，改行簡單固定，極少發(fā)生嚴重感染。本組患者隨訪時間較短，未發(fā)現(xiàn)明顯距下關節(jié)、跟骰關節(jié)骨關節(jié)炎患者。

參考文獻：

[1]Lim EV，Leung JP.Complications Of intraarticular calcaneal frac—tures[J].C1in Orthop Relat Res，2001，391：7-16.

[2]劉立峰，蔡飾方.跟骨骨折的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志，2003，11（11）：768

[3]鄭韶博，趙立強.跟骨關節(jié)內骨科的CT分型與手術內固定的改進[J].中國矯形外科雜志，2004，12（20）：1554-1557.

[4]俞光榮，梅炯.可塑形鋼板的生物學研究[J].醫(yī)用生物力學，2001，16（2）：105

[5]徐金武.跟骨關節(jié)內骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10：244-246.

編輯/王敏