經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)后出血原因分析及防治措施

摘要：目的 探討前列腺雙極等離子電切術(shù)后出血的原因及臨床防治的措施。方法 回顧分析39例患者的臨床資料，采用術(shù)前降壓、加壓加快沖洗速度，再次鏡下止血，持續(xù)牽引尿管等方法處理，觀察療效。結(jié)果 所有病例均達(dá)到有效止血。結(jié)論 前列腺雙極等離子電切術(shù)后出血的原因較多，區(qū)別對(duì)待處理可減少出血，提高手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：雙極等離子；出血；前列腺

隨著人口老齡化的到來(lái)，前列腺增生逐漸成為老年泌尿外科常見(jiàn)疾病，>60 歲男性 BPH 發(fā)生率>60%[1]。良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性最常見(jiàn)的泌尿系疾病之一，對(duì)于經(jīng)藥物治療效果不佳并有下尿路癥狀的患者，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的，考慮手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)（PKRP）是目前治療前列腺增生的常用方法之一[2]，相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，其具有損傷小、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后出血是手術(shù)治療重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。我院采用PKRP術(shù)經(jīng)積極處理后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取39例我院2005年10月～2012年10月BPH的患者，年齡59～90 歲，平均75歲，其中30例病程在3年以上，超聲示：殘余尿量在50～480 mL，前列腺平均62 mL，體積增大，并有尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難等表現(xiàn)。前列腺特異抗原平均（PSA）>3.0 μg/L，肛診：前列腺Ⅱ度增大18 例，Ⅲ度增大21例，并發(fā)糖尿病16例，高血壓19例，高血壓糖尿病10例，膀胱結(jié)石8例，尿潴留6例，術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1操作器械 英國(guó)佳樂(lè)等離子電切鏡。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，用藥物控制各項(xiàng)指標(biāo)。患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用等離子電切鏡，電切功率100 W，電凝功率70 W，0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗液高度50～60 cm。首先置入電切鏡觀察膀胱內(nèi)兩側(cè)輸尿管開(kāi)口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生狀態(tài)，然后于6 點(diǎn)處開(kāi)始，切割一條從膀胱頸至精阜的標(biāo)志溝，深達(dá)前列腺外科包膜，以此為標(biāo)志再向兩側(cè)切除增生的前列腺，電凝止血。切除完畢后修剪前列腺尖部，徹底電凝止血，用Ellick沖出組織碎塊。手術(shù)時(shí)間>1 h后靜脈注射呋塞米20 mg。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，測(cè)定血氧飽和度，并根據(jù)病情作相應(yīng)處理。檢查無(wú)出血時(shí)，置入囊內(nèi)有生理鹽水約30 mL的22 F三腔氣囊尿管，牽引壓迫膀胱頸部，碘伏紗布固定尿管于陰莖頭遠(yuǎn)端，4～6 h后解除。術(shù)后常規(guī)用藥，持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后7 d拔除尿管。

2結(jié)果

止血效果 39例出血患者中有23例經(jīng)過(guò)調(diào)整沖洗高度、加快沖洗速度，保持尿管通暢，應(yīng)用止血藥物等處理后，出血停止，11例患者加壓用力牽引尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，壓迫膀胱頸后好轉(zhuǎn)。5例患者經(jīng)上述方法不能止血，改用電切鏡下電凝止血均徹底止血。

3討論

TURP技術(shù)是近20年來(lái)日趨成熟并得到廣泛認(rèn)同的治療前列腺增生的有效手段。而PKRP是TURP的進(jìn)一步發(fā)展。PKRP是TURP單極電切術(shù)不同的新技術(shù)，等離子體用于組織表面時(shí)，使接觸的組織產(chǎn)生汽化，深層組織有2～3 mm的凝固層，其內(nèi)的血管迅速閉合，創(chuàng)面靜脈開(kāi)放的數(shù)量減少，切割的同時(shí)有確切電凝作用具有良好的止血效果，保持手術(shù)視野清晰，避免在止血中浪費(fèi)大量時(shí)間。經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，成為治療前列腺增生的主要方法[4]。出血是前列腺雙極等離子電切術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可分為術(shù)后當(dāng)日出血和繼發(fā)性出血。

手術(shù)當(dāng)日出血，常發(fā)生在患者送回病房不久或數(shù)小時(shí)之內(nèi)，是TURP手術(shù)常遇到的并發(fā)癥之一。本組病例術(shù)后4～24 h發(fā)生出血，表現(xiàn)為突然尿管內(nèi)血色加深，尿管引流全血，陣發(fā)性血尿、持續(xù)暗紅色血尿及沖洗管被血凝塊堵塞。最主要的原因是：①術(shù)中止血不徹底，組織切除過(guò)深，切穿前列腺外科包膜，切開(kāi)靜脈竇，出血較多形成血凝塊堵塞引流管，導(dǎo)致膀胱和前列腺窩充盈，造成更嚴(yán)重出血；②切除的前列腺組織殘存在膀胱小房?jī)?nèi)沖洗不徹底，堵塞三腔尿管，使膀胱過(guò)度充盈，造成已止血的血管又重新出血；③大量腺體殘留，前列腺尖部組織切除不徹底及膀胱頸痙攣，引起前列腺窩出血。出血早期措施：①?zèng)_洗通暢：加快沖洗液速度，給予止血藥物，氣囊增加注水10～20 mL牽引或加大氣囊牽引力度，選用打結(jié)牽引或用500 mL輸液瓶床邊牽引；②沖洗不暢：盡快清除血凝塊，確保沖洗通暢；③導(dǎo)尿管脫落：立即更換；④血壓增加：藥物降壓；⑤躁動(dòng)、不配合的患者：給予鎮(zhèn)靜止痛；⑥膀胱反復(fù)痙攣者給予解痙藥物。少數(shù)患者因血液凝固機(jī)制障礙致術(shù)后出血不止，尤其有慢性肝病史，肝功能異常患者，術(shù)后除快速?zèng)_洗及時(shí)輸血外，應(yīng)適當(dāng)給予止血藥物，例如止血敏、維生素K、立止血或止血芳酸等，對(duì)改善患者因血液凝固機(jī)制障礙引起的術(shù)后出血有一定幫助?；颊叱霈F(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，以及術(shù)后短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重出血，若判斷為動(dòng)脈出血且導(dǎo)尿管氣囊壓迫效果不佳者，須立即再次手術(shù)止血。本組病例5例患者經(jīng)保守治療不能止血，改用電切鏡下電凝止血均徹底止血。

術(shù)后繼發(fā)性出血，本組病例術(shù)后繼發(fā)性出血8例，指拔除導(dǎo)尿管后或出院后發(fā)生嚴(yán)重血尿，患者可排出血凝血塊或因血塊堵塞發(fā)生尿潴留，時(shí)間多在術(shù)后1 w～2個(gè)月[5]。繼發(fā)性出血的原因：①腹壓增高，引起靜脈壓升高，使小血管再開(kāi)放；②騎自行車等活動(dòng)摩擦擠壓前列腺創(chuàng)面再出血；③術(shù)后電凝碳化的血管結(jié)痂脫落，繼發(fā)出血；④創(chuàng)面延期愈合感染導(dǎo)致出血；⑤已切組織碎片堵塞尿管，膀胱壓力升高導(dǎo)致出血。防治措施：①口服廣譜抗生素達(dá)1個(gè)月以上；②術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免腹壓增高的動(dòng)作，保持大便通暢；③凝血功能異常者應(yīng)積極治療糾正；④發(fā)生嚴(yán)重血尿者應(yīng)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，用沖洗器吸出血塊，必要時(shí)膀胱持續(xù)沖洗；⑤保守治療無(wú)效者，應(yīng)重新置入汽化電切鏡，沖洗出血凝塊后，電凝出血點(diǎn)止血；⑥反復(fù)出血者，必須作膀胱鏡檢查，排除膀胱內(nèi)其他病變。本組病例術(shù)后繼發(fā)性出血者，經(jīng)積極有效的治療處理，未出現(xiàn)再次手術(shù)止血患者。

總之，對(duì)于經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后早期出血患者，先采取積極的非手術(shù)治療，多數(shù)能成功止血；如果非手術(shù)治療無(wú)效，則應(yīng)立即再次手術(shù)止血，均能獲得良好效果。完善的術(shù)前檢查，充分的手術(shù)準(zhǔn)備，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作，精細(xì)的術(shù)后管理，會(huì)大大減少術(shù)后早期出血的發(fā)生。

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編輯/肖慧