膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防和處理

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的預(yù)防和處理策略。方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年8月437例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生9例膽管損傷的原因及處理措施。結(jié)果 8例小破口損傷，行可吸收線一期修補(bǔ)及T管引流；1例破損嚴(yán)重者行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)；隨訪1年，無(wú)膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 解剖變異、病變程度、術(shù)者的責(zé)任心和技術(shù)因素是腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的主要原因；膽道損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)分型正確處理，以達(dá)到滿(mǎn)意的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；膽管損傷；預(yù)防；預(yù)后

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是膽囊良性病變時(shí)膽囊切除手術(shù)的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[1]。但是由于膽囊疾病嚴(yán)重、復(fù)雜及術(shù)的者原因，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較高，雖然近幾年隨著LC技術(shù)的逐步完善，器械的不斷更新及專(zhuān)業(yè)腹腔鏡外科醫(yī)生的培訓(xùn)，并發(fā)癥有所下降，然而LC帶來(lái)的膽管損傷（BDI）的發(fā)生率較高，是個(gè)不容忽視的問(wèn)題，如在術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，后期則為化膿性腹膜炎。后期如重建手術(shù)失當(dāng)，則可常導(dǎo)致膽管狹窄，狹窄遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張并結(jié)石形成，復(fù)發(fā)性膽管炎、繼發(fā)性膽汁肝硬化等不良后果，有時(shí)需要多次手術(shù)，造成患者終身殘廢，甚至死亡。為了探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防與處理措施，本文回顧性分析我院2005年1月～2009年12月間經(jīng)LC治療的患者的情況，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2012年8月我院共行腹腔鏡膽囊切除患者437例，9例患者出現(xiàn)膽管損傷，其中男性6例，女性3例，年齡29～66歲，平均（39.8±8.5）歲；所有患者均為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中慢性膽囊炎7例，萎縮性膽囊炎2例。9例患者均有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程3個(gè)月～7年。上腹部B超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 方法 本組患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用的手術(shù)方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細(xì)心解剖膽囊三角及膽囊頸部淋巴結(jié)，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時(shí)損傷膽管。避免過(guò)多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，取出膽囊后細(xì)致辨認(rèn)有無(wú)其他膽管開(kāi)口。

1.3損傷類(lèi)型與處理方法 按損傷機(jī)制分機(jī)械傷7例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管4例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因?yàn)橛腋喂茉诟瓮庥坞x段較長(zhǎng)，膽囊因反復(fù)炎癥與右肝管粘連致密，分離時(shí)撕裂；肝總管2例，因膽囊三角解剖欠清，勉強(qiáng)解剖三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁；膽總管1例。

所有病例均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。對(duì)于膽管小破裂傷者以5-0Vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置T管支撐3個(gè)月。對(duì)于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開(kāi)整形及肝管空腸內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)并置T管支撐引流，管放置時(shí)間不少于3個(gè)月。

2結(jié)果

9例患者手術(shù)均獲成功，9例均放置T管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個(gè)月，膽腸吻合后放置T管者，放置3～6個(gè)月，經(jīng)造影證實(shí)膽道通暢、無(wú)膽管狹窄后拔管。隨訪1年，無(wú)膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)任何癥狀者7例，偶有膽管炎癥狀者2例。有效率為77.8%，良好率為22.2%。

3討論

根據(jù)研究中9例病例的臨床治療來(lái)看，腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷多由膽道解剖變異、膽囊三角解剖不清等因素引起。但如能及時(shí)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，根據(jù)損傷部位、程度采用合適的術(shù)式，就能使膽管損傷的危害降低到最小。

相關(guān)研究表明，國(guó)外開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率為0.15%～0.50%；腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.47%～0.70%；國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道與之相似[2]。從此可以看出LC較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊手術(shù)更易發(fā)生膽管損傷。究其原因，主要由解剖因素、病變程度、人為因素、腹腔鏡技術(shù)的內(nèi)在缺陷、牽拉膽囊方法欠妥、電刀、電凝、電鉤等帶電器械造成的損傷等因素。因此對(duì)于膽管損傷的預(yù)防一方面，要求術(shù)者思想上高度重視每一例膽囊切除術(shù)，規(guī)范操作。正如專(zhuān)家倡導(dǎo)的膽囊切除術(shù)中應(yīng)遵循\"辯一切一辯\"原則，分離膽囊三角前辨明肝門(mén)至十二指腸的膽管全程走行位置，有助于減少膽管損傷的機(jī)會(huì)。另一方面，提高對(duì)前述膽管損傷高危因素的認(rèn)識(shí)并注意處理技巧。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷后即行正確處理，成功率高，預(yù)后好，可避免再次手術(shù)的困難與被動(dòng)。且術(shù)中一期成功處理膽道損傷對(duì)防止術(shù)后狹窄及梗阻意義重大，而精細(xì)的修復(fù)技術(shù)成為關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理，且炎癥輕，可按術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理但均需行T管支撐，如系橫斷傷宜先行近端膽管引流，腹腔引流，3個(gè)月后再行膽管空腸吻合。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃筵庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：10.

[2]石景森.膽囊切除術(shù)后癥狀依然存在的原因與對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2012，70（1）：121.

編輯/王海靜