顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉進(jìn)展

摘要：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的瘤樣膨出。發(fā)病率高，常使患者致殘或死亡。麻醉醫(yī)師在動(dòng)脈瘤的治療過(guò)程中，應(yīng)知曉術(shù)中如何進(jìn)行最佳的麻醉管理，此外尚需了解動(dòng)脈瘤的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷及治療。本篇綜述便針對(duì)這些問(wèn)題予以闡述。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；麻醉；夾閉術(shù)；彈簧圈栓塞術(shù)

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)應(yīng)選全麻，而彈簧圈栓塞術(shù)可選用全麻或鎮(zhèn)靜，具體的麻醉實(shí)施過(guò)程如下述。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其外科治療進(jìn)展

1.1 流行病學(xué)及病因?qū)W 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成SAH的首要原因。據(jù)估算，每年每10萬(wàn)人中會(huì)出現(xiàn)8～10例SAH，55～60歲的人群發(fā)病率最高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂占腦卒中病例的5%～15%[1]。大約有75%的自發(fā)性SAH由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起。

1.2 病理生理學(xué) 動(dòng)脈瘤一旦破裂，血液會(huì)流入蛛網(wǎng)膜下腔。顱內(nèi)壓驟然增加到與體循環(huán)動(dòng)脈壓相當(dāng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致突然劇烈的頭痛及短暫性或持久性意識(shí)喪失。蛛網(wǎng)膜下腔的血液播散可引起頭痛并形成假性腦膜炎及腦積水。再出血后，血塊及粘連物阻礙了血液流向蛛網(wǎng)膜下腔而形成顱內(nèi)血腫[1]。

1.3 臨床表現(xiàn) SAH常伴有一些癥狀，如突發(fā)劇烈頭痛、假性腦膜炎、短暫性或持久性意識(shí)喪失、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損。

1.4 診斷 對(duì)突發(fā)劇烈頭痛超過(guò)1 h而無(wú)其他原因可解釋的患者應(yīng)盡快排除SAH。對(duì)可疑SAH的患者首選無(wú)增強(qiáng)頭顱CT。然而，腦內(nèi)不同部位的動(dòng)脈瘤破裂及中腦區(qū)域自發(fā)性出現(xiàn)的SAH，在CT中所看到的血液分布會(huì)有所重疊。這就需要進(jìn)一步的檢查，包括腰椎穿刺、多層CT血管成像、血管造影、脊椎血管造影以及磁共振。

1.5 SAH的主要并發(fā)癥 SAH的主要并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣所致的早期和遲發(fā)性腦缺血、腦積水、心肺功能障礙和電解質(zhì)紊亂。據(jù)報(bào)道，有25%～100%的患者心電圖異常（如QT間期延長(zhǎng)，復(fù)極化受損），17%～28%的患者血清心肌肌鈣蛋白增高，37%有肌酸激酶MB增高，另有8%～30%的患者有左室功能障礙。若心血管功能障礙直接影響預(yù)后，則對(duì)SAH后有臨床表現(xiàn)、心電圖或超聲心動(dòng)圖顯示心功能障礙的患者，應(yīng)使用心肌收縮性藥物治療心功能不全。

2 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的麻醉

2.1 麻醉前評(píng)估 SAH時(shí)可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及心功能不全，需要適當(dāng)?shù)脑\斷及治療。首先應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂。此外應(yīng)注意SAH時(shí)心電圖異常多是神經(jīng)源性而非心源性損害，血清中肌鈣蛋白濃度反應(yīng)了心肌細(xì)胞損傷程度及預(yù)后。心肌損害時(shí)最好采用血管內(nèi)栓塞術(shù)而不用夾閉術(shù)。

2.2 麻醉前用藥 麻醉前用藥應(yīng)個(gè)體化。首先需要衡量患者因情緒緊張而出現(xiàn)的血壓增高（可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂）與呼吸抑制（導(dǎo)致ICP增高）二者孰輕孰重，并根據(jù)臨床分級(jí)、ICP大小、呼吸狀況、并發(fā)癥及長(zhǎng)期用藥等情況決定是否麻醉前用藥。

2.3 麻醉藥的選擇 提供足夠的麻醉深度和肌肉松弛、在避免發(fā)生高血壓及保證足夠CPP的條件下控制血壓并維持生理性ICP和最適腦松弛，這比選擇某一特定的麻醉藥更重要。

2.4 麻醉實(shí)施與管理 麻醉處理的首要問(wèn)題是防止麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂，其次是預(yù)防腦血管痙攣和ICP增高[2]。

3 彈簧圈栓塞術(shù)的麻醉

3.1 麻醉前評(píng)估 術(shù)前需要了解患者的一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)情況。對(duì)介入治療的患者除了一般的麻醉前評(píng)估外，還需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查并要特別注意格拉斯哥昏迷評(píng)分。術(shù)前還需檢查凝血象以指導(dǎo)術(shù)中抗凝治療。

3.2 麻醉方法 根據(jù)手術(shù)、術(shù)者及患者情況選擇合適的麻醉方法。大部分醫(yī)師更希望用全麻，優(yōu)點(diǎn)為患者可充分制動(dòng)進(jìn)而提高成像質(zhì)量、患者舒適且能夠更好的維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。缺點(diǎn)有術(shù)中不能進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，氣管插管及拔管時(shí)可能引起高血壓、嗆咳而使ICP增高。大部分麻醉藥均使循環(huán)波動(dòng)小、麻醉深度易控制且蘇醒迅速而平穩(wěn)。

3.3 麻醉實(shí)施與管理 麻醉實(shí)施與管理基本同動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，預(yù)防血栓形成，術(shù)中及術(shù)后均需監(jiān)測(cè)凝血功能。預(yù)防性應(yīng)用激素和抗組胺類(lèi)藥物。麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期應(yīng)盡量維持患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定。外科醫(yī)師應(yīng)能夠在無(wú)損傷的情況下迅速剝離、夾閉動(dòng)脈瘤。這些是進(jìn)行術(shù)中腦保護(hù)、手術(shù)成功及獲得良好預(yù)后的重要的決定性因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms： a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association[J]. Stroke，2000，31（11）： 2742–2750.

[2]Davies KR，Gelb AW，Manninen PH，et al. Cardiac function in aneurysmal subarachnoid haemorrhage： a study of electrocardiographic and echocardiographic abnormalities[J]. Br J Anaesth，1991，67（1）： 58–63.

編輯/王敏