面罩吸入七氟烷在腰—硬聯(lián)合麻醉下子宮切除術中應用

椎管內麻醉下手術患者，常有焦慮、緊張和術中知曉，椎管內麻醉雖有一定鎮(zhèn)靜作用[1]，但不能提供合理的鎮(zhèn)靜遺忘，常有術中知曉。因此在科學的監(jiān)測下適當的鎮(zhèn)靜是非常必要的，以免術中知曉帶來的焦慮、恐懼和術后生理行為影響。七氟醚廣泛用于臨床麻醉，能提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例擇期行子宮切除術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～65歲，身高154～176cm，體重49～67 kg。排除患有精神疾病、心臟疾病、呼吸道疾病、聽力障礙、氣道管理困難等患者。隨機均分為觀察組和對照組兩組。

1.2 麻醉與監(jiān)測 患者術前禁食12h、禁飲4h。術前30 min肌注苯巴比妥鈉0、1 g和阿托品0、5 mg。入手術室開放上肢靜脈通道。選擇L3～4行腰-硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥0.5%布比卡因2.5 ml，術中間隔1h硬膜外追加利多卡因-布比卡因（2：1）混合液5～8ml，維持麻醉，調整麻醉平面至T6。對照組靜脈注射咪達唑侖50ug/kg，每次追加0.5 mg，直至達到鎮(zhèn)靜目標；觀察組采用面罩肺活量吸入法誘導，即吸入前用七氟醚充滿呼吸回路，七氟醚起始濃度8%，氧流量5 L/min，睫毛反射消失后，置入口咽通氣道，逐步降低吸入濃度至目標鎮(zhèn)靜值、氧流量調到2 L/min，保持自主呼吸，維持期調節(jié)七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%。確保氣道通暢及密閉性[2]。監(jiān)測ECG、SPO2、MAP、RR，、AAI。采用改良的OAA/S評分標準評估鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜目標值為OAA/S評分2～3分，AAI值值30-40。記錄入室（T1）、麻醉平面達T6（T2）、鎮(zhèn)靜后2 min（T3）、10 min（T4）、30min（T5）、清醒時（T6）和出室前（T7）時MAP、HR、SpO2、RR。記錄手術中鎮(zhèn)靜藥物總量、達到了鎮(zhèn)靜的目標時間；發(fā)生煩躁，惡心嘔吐，呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率，手術時間、蘇醒時間，術后24 h隨訪術中遺忘程度[3]、滿意度。

1.3 統(tǒng)計分析 計量資料以（x±s）表示，組間及組內比較采用方差分析，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

觀察組T3時點MAP明顯低于對照組，T4、T5時對照組MAP明顯低于觀察組（P<0.05），余各時點MAP、HR、RR無顯著性差異（見表1）。

對照組咪達唑侖總量（5.25±0.55）mg，追加（3.1±0.2）次，達鎮(zhèn)靜目標時間（8.9±3.5）min，蘇醒時間（8.5±0.7）；觀察組七氟醚總量（16.9±3.8）ml，達鎮(zhèn)靜目標時間（1.7±0.5）min，蘇醒時間（3.2±0.9），達鎮(zhèn)靜目標時間、蘇醒時間，兩組之間有顯著性差異，麻醉滿意率觀察組明顯高于對照組，煩躁、呼吸抑制，對照組發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05）。其他不良反應的發(fā)生率、遺忘程度達到2～3級的發(fā)生率，無顯著性差異（見表2）。

注：▼組間比較P<0.05

3 討論

子宮切除術多在椎管內麻醉下手術，多不能提供鎮(zhèn)靜和防止術中知曉，而有研究[4]發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生術中知曉的風險較高。因此給予安全有效的鎮(zhèn)靜尤為重要。靜脈鎮(zhèn)靜較多應用，其存在一定的不足。咪達唑侖有較強的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，能有效避免術中記憶。但是，筆者觀察到在使用推薦劑量2.5～3mg就出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，靜脈注射咪達唑侖的患者，在術中較長時間循環(huán)、呼吸有明顯抑制，有3例出現(xiàn)術中躁動，且為達到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜，需要反復追加咪達唑侖，常需10min左右才能達到鎮(zhèn)靜目標，這樣常需要較大劑量的藥物，術后常常發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、無力等并發(fā)癥。

七氟醚血氣分配系數低、代謝率低、蘇醒快，常用于小兒和成人的麻醉誘導和維持。有呼吸和循環(huán)穩(wěn)定、麻醉恢復快的優(yōu)點。筆者在腰-硬聯(lián)合麻醉下吸人低濃度的七氟醚鎮(zhèn)靜，資料顯示七氟醚高濃度吸人誘導后，再降低濃度，七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%能提供有效的鎮(zhèn)靜，達鎮(zhèn)靜目標時間短，一般2min左右，術中循環(huán)穩(wěn)定，無明顯呼吸抑制，且鎮(zhèn)靜效果確切，無1例躁動發(fā)生。與靜脈注射咪達唑侖比較具有較大優(yōu)勢。

高濃度七氟醚吸入會加重腰-硬聯(lián)合麻醉患者的循環(huán)、呼吸抑制。研究資料顯示在吸入七氟醚誘導期濃度高、氧流量大時，患者MAP有較大的下降幅度，隨著吸入濃度和氧流量降低，及輸液對癥處理MAP很快恢復。維持期七氟醚呼氣末濃度1%～1.5%時，患者MAP平穩(wěn)，呼吸無明顯抑制，具有較好的鎮(zhèn)靜作用。七氟醚對循環(huán)的影響呈劑量依賴性，低濃度時對心肌收縮力、心肌血流、耗氧、HR、MAP、心排指數、心搏指數等影響不大，七氟醚濃度大于1.5 MAC時對循環(huán)影響較大，與本資料一致。

為防止呼吸道阻塞，所有患者誘導后均置入口咽通氣道，沒有一例出現(xiàn)上呼吸道阻塞與反流誤吸。但插入氣道時與手術時必須保持相應的麻醉深度，盡量避免刺激口咽部以及產生過多分的泌物。

恢復期躁動和惡心嘔吐是七氟醚吸入麻醉最常見的并發(fā)癥。觀察組有1例反應躁動，在誘導期發(fā)生，可能是七氟醚的氣味與面罩不適所致。說明腰-硬聯(lián)合麻醉時面罩吸入鎮(zhèn)靜濃度的七氟醚并不增加相關并發(fā)癥。但是，選擇合適密閉性好的面罩十分必要，若面罩密閉性不好，很難維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜。可能會限制其應用。

參考文獻：

[1]馮藝，孫穎.于德水，等.硬膜外阻滯的鎮(zhèn)靜作用及其可能機制[J].中華麻醉學雜志，2002，22：273～275.

[2]孫曉群，徐紅娟，等. 面罩吸入七氟醚用于腰一硬聯(lián)合麻醉時對鎮(zhèn)靜的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013.2：144～147.

[3]張建蓉，賈小林，孫嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時間的探討[J].臨床麻醉學雜志，2004，20（8）：488～489.

[4]時昕，劉小潁，王薇，等.全身麻醉患者術中知曉情況分析[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（33）：2324～2327.

編輯/許言