子宮瘢痕妊娠診治進(jìn)展

摘要：子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一種特殊類型的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視。本病可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅孕婦的身心健康。本病早期缺乏特異性，易誤診，但是，對于CSP的治療尚缺乏規(guī)范化，臨床多采用個體化治療，因患者多為生育年齡婦女，故多采用保守治療。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育能力為目的。保守治療方法有藥物治療、子宮動脈栓塞、清宮術(shù)。保守治療后，如陰道出血仍較多時應(yīng)及時行保守性手術(shù)治療，如子宮動脈栓塞術(shù)，子宮切口妊娠局部病灶切除修補(bǔ)術(shù)，陰道大出血難以控制且無生育要求的患者可行全子宮切除術(shù)。隨著子宮瘢痕妊娠報道增多，臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識的不斷提高，以及超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，使早期明確診斷和成功保守治療該病成為可能。

關(guān)鍵詞：異位妊娠；子宮瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，此病的發(fā)病率也旱上升趨勢：如人工流產(chǎn)術(shù)前誤診為宮內(nèi)孕而盲目人流，即可引起致命性大出血，部分患者因此開腹行子宮峽部孕囊切除術(shù)甚或切除子宮；如未及時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)妊娠，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入.嚴(yán)重者可穿透子宮造成子官破裂[1]。

1流行病學(xué)

近年來子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。Jiao研究28例CSP病例結(jié)果顯示[2]：CSP占異位妊娠的1.05%，CSP與正常妊娠的比例1：1221，平均患病年齡31.4歲，26例僅有一次剖宮產(chǎn)史，距前次妊娠間隔4個月～15年，最常見的癥狀為閉經(jīng)和陰道流血，17例誤診為宮內(nèi)早孕，2例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

2病因、病理

發(fā)生CSP的原因尚未完全清楚。Vial等[3]提出剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型：一種為絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁內(nèi)發(fā)展，被稱作肌層內(nèi)妊娠，肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有大出血的危險。另一種為絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局可能形成胎盤前置、低置或植入。

3診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)：停經(jīng)史、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）水平上升、剖宮產(chǎn)病史及陰道超聲診斷。超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①宮腔及宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏動指數(shù)<1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤附件區(qū)未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波（CSP破裂除外）。上述各項(xiàng)指標(biāo)同時存在方可診斷。超聲檢查能測量病灶大小、病灶血液供應(yīng)和病灶距子宮漿膜層距離，為判斷病情嚴(yán)重程度、選擇恰當(dāng)治療方案、評價療效、隨訪結(jié)局提供依據(jù)。邵華江[5]報道52例CSP病例其中46例為經(jīng)陰道B超確診，6例經(jīng)MRI確診。

4治療

4.1藥物治療 治療CSP 的藥物有甲氨蝶呤（metho-trexate，MTX）、米非司酮、5-氟尿嘧啶（5-FU）等。目前使用最多的藥物是MTX。MTX的常見副反應(yīng)為惡心、嘔吐、血白細(xì)胞下降以及口腔潰瘍等，一般可視療程和劑量配合使用四氫葉酸鈣解毒。MTX，可采用MTX全身治療、MTX局部治療、MTX全身與局部注射、MTX全身聯(lián)合口服米非司酮等。Litwicka報道了1例IVF-ET術(shù)后CSP病例[6]，宮內(nèi)孕合并兩個妊娠囊種植于子宮瘢痕內(nèi)，行陰道超聲介導(dǎo)下氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術(shù)成功治療CSP后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并分娩。提示氯化鉀及MTX妊娠囊內(nèi)注入術(shù)是一種安全有效的CSP治療方法。Muraji[7]研究表明對于有活力的異位病灶，行MTX 全身用藥及局部注射治療。血β-HCG水平降至正常的時間7～11w，病灶完全吸收需12～17w。但缺點(diǎn)是治療時間長、恢復(fù)慢.需反復(fù)抽血復(fù)查HCG、持續(xù)性宮外孕的可能。甚至無法完全避免用藥后大出血的發(fā)生。

4.2子宮動脈栓塞 子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embo -lization，UAE）是一種介入治療手段，用新鮮的明膠海綿顆粒導(dǎo)入子宮動脈，迅速引起血小板凝集，形成血栓，從末梢處開始栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)。子宮動脈栓塞術(shù)是一種有創(chuàng)操作，可能發(fā)生的副反應(yīng)及并發(fā)癥有栓塞后綜合征、泌尿系的損傷和卵巢功能減退等。

Lian[8]報道：根據(jù)B超結(jié)果將21例CSP病例分為妊娠囊深部種植和淺部種植兩類。所有病人經(jīng)過MTX全身治療（50mg /m2）后，9例獲成功，12例后經(jīng)UAE結(jié)合局部MTX治療成功，所有病例無嚴(yán)重副反應(yīng)，大多數(shù)有生育要求的病人得以成功再次妊娠。研究結(jié)果顯示：大多數(shù)表面種植的CSP（8/11，72.7%）經(jīng)過MTX全身治療（50mg /m2）成功，而大多數(shù)深部種植CSP（9/10，90%）失敗，但經(jīng)過之后的UAE結(jié)合局部MTX治療后均治療成功，提示對于妊娠囊深部種植的CSP病例UAE結(jié)合局部MTX治療效果優(yōu)于MTX全身治療[9]。血β-HCG水平降至正常的時間及住院時間均較MTX全身用藥治療短[10]。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1清宮術(shù) 當(dāng)確認(rèn)CSP 后切不可盲目行清宮術(shù)，因?yàn)榍鍖m術(shù)清除孕囊的方法會導(dǎo)致子宮穿破及大出血。藥物治療后可在B超監(jiān)測下行清官術(shù)，可以進(jìn)一步促進(jìn)妊娠組織的排出，縮短治療時間。清宮術(shù)應(yīng)用低壓力負(fù)壓吸引，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。若盲目清宮大出血或應(yīng)用殺胚藥物后清官仍出血較多，可以給予促進(jìn)宮縮，陰道填寨紗條及雙腔導(dǎo)尿管插入宮腔注水壓迫止血；如止血有效，再酌情應(yīng)用殺胚藥物，監(jiān)測血HCG值下降；如大部分絨毛未清除，絨毛活性降低時可考慮再次在B超下清宮。文獻(xiàn)報道71例CSP病例其中21例行MTX治療，50例行MTX治療后行刮宮術(shù)。研究表明MTX治療后行刮宮術(shù)治療組較單純MTX治療在血β-HCG水平降至正常其病灶吸收需要的時間上更短，兩組成功率無明顯差別[11]。Biqnardi T報道經(jīng)直腸B超介導(dǎo)下刮宮術(shù)治療CSP7例，為CSP治療提供了新的治療方式[12]。

4.3.2宮腹腔鏡手術(shù) 有報道宮內(nèi)孕合并CSP病例[13]，行宮腹腔鏡病灶清除術(shù)后，宮內(nèi)孕得以繼續(xù)并最終剖宮產(chǎn)一健康嬰兒?？紤]宮腔鏡手術(shù)可以最大限度減少損傷，以保證宮內(nèi)妊娠得到良好的產(chǎn)科結(jié)局。楊清等[14]報道64例CSP患者的治療情況。測定血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）值33～221000U/L。術(shù)前給予米非司酮25mg每日兩次口服，3d后行超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)。結(jié)果63例CSP患者采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，1例采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，均收到了良好的治療效果。

4.3.3病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù) 近年來對CSP診斷技術(shù)日益成熟，更多的CSP病人得以早期診斷治療，子宮切除術(shù)僅適用于無法控制的陰道大出血、保守治療失敗或無生育要求者。經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子特點(diǎn)：①止血效果好，手術(shù)快捷，安全性高。②可同時修補(bǔ)子宮切口憩室，減少切口再次妊娠的風(fēng)險。③手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時間短，費(fèi)用低廉。開腹及腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶是一種安全有效的方法，可以徹底切除清楚切口妊娠組織，同時修復(fù)缺損，術(shù)后血D-HCG水平也可迅速降至正常（1～2w），尤其適用于血p-HCG>15000U/L的患者[14]。

4.4個體化治療方案 目前，對于CSP的治療尚缺乏規(guī)范，面對不同的病人如何選擇最佳的治療方案成為擺在醫(yī)生面前的課題。邵華江等回顧2003～2010年間52例CSP病例。根據(jù)血β-HCG水平，32例行UAE及子宮動脈MTX灌注，20例行MTX及四氫葉酸治療，并以UAE及Foley管球囊壓迫止血以控制陰道大量出血。當(dāng)β-HCG下降80%～90%，大量流血減少或消失時行病灶清除術(shù)。結(jié)果顯示：11例嚴(yán)重陰道流血病人行UAE及Foley管球囊壓迫止血。40例行刮宮術(shù)，必要時輔以宮腔鏡引導(dǎo)及腹腔鏡監(jiān)視，沒有發(fā)生子宮穿孔及破裂。其中，39例（97.5%）成功，6例直接行剖腹或腹腔鏡下病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)，6例行保守治療未行病灶清除，52例中無1例子宮切除?？紤]CSP治療方式應(yīng)根據(jù)血β-HCG水平、病變位置、大小、表面肌肉厚度、血液供應(yīng)情況來選擇不同的方式以殺滅胚胎止血去除病灶。對β-HCG<5000IU/L者可選擇甲氨蝶呤注射全身給藥治療；對β-HCG >5000IU/L者應(yīng)選擇子宮動脈甲氨蝶呤灌注+栓塞的介入治療。當(dāng)CSP并發(fā)大出血時，對血β-HCG水平>5000IU/L的患者宜行UAE緊急止血；對血β-HCG水平<5000IU/L且出血不很兇險或清宮術(shù)時出血較多的患者，可采用Foley導(dǎo)尿管宮腔壓迫止血[5]。

綜上所述，CSP是一種高度危險的異位妊娠，近年發(fā)病率明顯增加。對于CSP 的發(fā)生機(jī)制以及個體化治療方案的選擇問題還有待進(jìn)一步研究。

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編輯/申磊