LCP微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折的臨床療效分析

摘要：目的 探討運(yùn)用經(jīng)皮（minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis， MIPPO）技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折的方法和臨床意義。方法 2009年4月～2011年3月收治脛骨中下段骨折患者34例，其中男21例，女13例；年齡23～62歲，平均43.8歲。采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定治療。記錄的切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后功能等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 患者均一期愈合。31例隨訪12～36個(gè)月，3例失訪。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為術(shù)后13～21w，平均14w。無(wú)神經(jīng)血管損傷、骨折不愈合和內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)結(jié)合 LCP內(nèi)固定是較好治療脛骨中下段骨折的方法， 能減少對(duì)骨膜剝離，提高手術(shù)成功率，有利于患者下肢功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；鎖定加壓鋼板；微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板技術(shù)

1997年Krettek等提出微創(chuàng)接骨板橋接技術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis， MIPO）的概念。其中核心觀點(diǎn)是間接骨折閉合復(fù)位，配合使用適當(dāng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，盡可能保護(hù)骨折端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境[1]。近幾年來(lái)，該技術(shù)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于骨科。我科在2009～04/2011～03間運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮（minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis， MIPPO）技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折，獲得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 脛骨中下段骨折病例34例，男21例，女13例，年齡23～62歲，平均43.8歲。受傷的原因：高處墜落傷4例，車禍傷25例， 重物砸傷5例。骨折按Gustilo分型：Ⅰ型30例，Ⅱ型4例。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～13d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲；②傷前肢體肌力正常；③精神正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡 ≥65歲；②受傷前無(wú)法行走或活動(dòng)能力較差；③術(shù)中復(fù)位不良改切開者；④病理性骨折。

1.2治療方法

1.2.1入院后給予跟骨牽引，應(yīng)用抬高墊抬高患肢，并使用20%甘露醇靜脈注射以脫水、消腫治療，開放骨折行細(xì)菌培養(yǎng)并應(yīng)用抗生素。采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，開放傷充分清創(chuàng)后一期內(nèi)固定并閉合傷口。

1.2.2在內(nèi)踝尖前側(cè)做一弧形切口，用骨剝貼骨膜向上推出軟組織隧道。選擇合適長(zhǎng)度的LCP鈦板插入軟組織隧道，電透引導(dǎo)下牽引復(fù)位，當(dāng)骨折對(duì)線良好、對(duì)位滿意時(shí)，切開螺釘位置處皮膚長(zhǎng)約 1 cm小切口，然后打入螺釘，在骨折遠(yuǎn)近端各打入至少 3～4枚螺釘固定。

1.2.3術(shù)后脫水、對(duì)癥治療 術(shù)后第 2d開始行膝踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第4w開始患肢進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后6～8w復(fù)查X片見連續(xù)骨痂出現(xiàn)后去拐活動(dòng)。

圖1 手術(shù)方式

1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 記錄切口的長(zhǎng)度、手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、術(shù)后的并發(fā)癥、住院時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間、9個(gè)月后患肢活動(dòng)功能。

2結(jié)果

切口平均長(zhǎng)度為（7.2±2.5）cm，平均手術(shù)時(shí)間（45.3±18.5）min，出血量為（135±45.8）ml，平均住院日（8±3.5）d。術(shù)后未發(fā)生切口感染、骨髓炎、延遲愈合及骨不連等并發(fā)癥。骨折平均愈合時(shí)間（12.3±2.6）w。根據(jù)Johner-Wruhs關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：優(yōu)29例，良3例，中2例，差0例，優(yōu)良率94.1%。

3討論

近幾年來(lái)，隨著高能量損傷患者日益增多，收治的脛骨中下段骨折病例也不斷增加。在日常工作中，經(jīng)常有骨不連或感染致骨外露、鋼板外露的病例出現(xiàn)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)生的工作壓力。如何避免這類手術(shù)并發(fā)癥是骨科醫(yī)生一直考慮的問(wèn)題。

脛骨干呈三棱形，在中下1/3交界處，變?yōu)樗倪呅危枪钦鄣暮冒l(fā)部位，骨折后血運(yùn)主要依靠骨膜滋養(yǎng)動(dòng)脈和周圍的軟組織。脛骨中下段的血液滋養(yǎng)血供少，同時(shí)脛骨表面軟組織覆蓋較少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。同時(shí)因?yàn)檐浗M織條件差，抗感染能力不強(qiáng)，容易出現(xiàn)感染后皮膚軟組織缺損致骨外露或鋼板外露。所以在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量減少對(duì)骨膜損傷。但是傳統(tǒng)鋼板固定常常要將骨膜大范圍的切開，容易破壞骨的血運(yùn)[2]，導(dǎo)致骨不連。Weber等人[3]的研究表明當(dāng)鋼板直接接觸骨面產(chǎn)生長(zhǎng)期的干擾，骨的重塑和血管的再生變得緩慢，存在骨質(zhì)疏松或死骨形成可能。MIIPO技術(shù)是近年骨折生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)（BO理論）的一個(gè)新進(jìn)展，在BO理念的指導(dǎo)下解決辦法有：①?gòu)?fù)位過(guò)程中避免對(duì)骨外膜和周圍軟組織的剝離或者不剝離骨外膜，達(dá)到功能復(fù)位為可，不強(qiáng)求解剖復(fù)位；②鋼板應(yīng)放置于骨外膜外；③復(fù)位過(guò)程中應(yīng)采用間接復(fù)位技術(shù)；④內(nèi)固定材料的改進(jìn)。點(diǎn)接觸鋼板、鎖定鋼板（Locking plate）、LCP、LISS鋼板等[4]。MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板[5]在四肢骨折基本都已開展起來(lái)。LCP由帶有螺紋的鎖定孔與帶鎖定頭的螺釘組成，通過(guò)鎖定設(shè)計(jì)可形成皮下骨膜外的內(nèi)固定支架[6]。LCP也帶有普通加壓孔相結(jié)合設(shè)計(jì)，可根據(jù)需要使用鎖定螺釘，也可使用普通螺釘或者拉力螺釘。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)手術(shù)者要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位和加壓或者也可采用拉力螺釘，達(dá)到功能復(fù)位。

我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中也遇到一些困難，主要是在骨折復(fù)位后力線的維持，因?yàn)樵诖蛉肼葆敃r(shí)，骨折斷端容易移位，鋼板固定后對(duì)位、對(duì)線不良。手術(shù)過(guò)程中有部分病例因復(fù)位不良改為ORPF退出統(tǒng)計(jì)病例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分軟組織嵌插骨折斷端導(dǎo)致復(fù)位困難。

手術(shù)心得體會(huì)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中及時(shí)轉(zhuǎn)開放復(fù)位。張權(quán)等[7]建議如果術(shù)中不能確認(rèn)骨折端內(nèi)沒(méi)有軟組織嵌入或認(rèn)為復(fù)位不滿意時(shí)，都應(yīng)利用撬撥技術(shù)或及時(shí)切開骨折端進(jìn)行直視下的骨折復(fù)位，再按照相應(yīng)的固定原理進(jìn)行固定。②鋼板螺釘固定應(yīng)遵循長(zhǎng)跨度、低密度原則。③當(dāng)脛腓骨骨折時(shí)，應(yīng)該先固定腓骨骨折。王四清等人[8]認(rèn)為恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度有助于脛骨力線恢復(fù)。④一般在傷后7～10 d，局部皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)進(jìn)行手術(shù)比較合適。⑤術(shù)前骨牽引要充分，盡量使骨折斷端稍分離移位，術(shù)中復(fù)位效果好。⑥內(nèi)踝尖盡可能使鋼板緊貼骨膜，避免鋼板翹起引起切口不愈合[9]。

運(yùn)用MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨中下段骨折的較好方法。

參考文獻(xiàn)：

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