ICU電子護(hù)理文書質(zhì)量檢查及控制的體會

護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總稱，是病歷的重要組成部分。它不僅能客觀反映患者的實(shí)際情況 還可以真實(shí)地反映護(hù)士的理論水平和專業(yè)能力[1]。電子護(hù)理文書作為電子病歷中的一個(gè)重要組成部分，在醫(yī)院的臨床醫(yī)療護(hù)理、科研教學(xué)管理等方面越來越重要，且是醫(yī)療訴訟中重要的證據(jù)之一。我科自2012年開始啟用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化管理，現(xiàn)將電子護(hù)理文書質(zhì)量檢查及控制的體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科作為首批試用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的ICU，開放床位41張，共有護(hù)士103名，所有護(hù)士均可單獨(dú)操作此系統(tǒng)。系統(tǒng)的主要功能包括：①護(hù)士運(yùn)用電腦書寫護(hù)理記錄，出入量統(tǒng)計(jì)，以及電子表格記錄；②質(zhì)控組長對相關(guān)記錄進(jìn)行檢查、質(zhì)量控制和管理。

2 質(zhì)量檢查及控制中的經(jīng)驗(yàn)和體會

2.1 ICU規(guī)范護(hù)理記錄病歷模板管理和流程設(shè)置 目前，我科護(hù)理記錄電子模板中多數(shù)內(nèi)容已經(jīng)趨于規(guī)范化，主要以下拉菜單方式共醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行選擇，這樣能夠保證護(hù)士進(jìn)行正確、快捷的操作，能夠準(zhǔn)確的輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等參數(shù)，如：在體溫這一欄中會自動生成出標(biāo)準(zhǔn)的圖形，這樣能夠有效的克服護(hù)理由于字跡、錯(cuò)字、涂改等造成的問題，從而提高了書寫質(zhì)量和工作效率。此外，科室護(hù)理人員對相關(guān)護(hù)理進(jìn)行填寫后，經(jīng)護(hù)士長審核后使用，同時(shí)還要求護(hù)士在記錄過程中密切觀察患者的臨床癥狀、病情等基礎(chǔ)上對應(yīng)使用護(hù)理模板， 填寫醫(yī)護(hù)人員在復(fù)制患者的護(hù)理記錄模板之后對照患者的實(shí)際情況，如：生命體征、癥狀、措施等，對相應(yīng)的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰷p，避免出現(xiàn)缺陷等，這樣能夠保證病歷的動態(tài)變化。

2.2建立護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)使用培訓(xùn)流程

2.2.1護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)人員在對患者治療過程中所需要進(jìn)行的一項(xiàng)記錄，其包括內(nèi)容較多，如：患者病情變化、治療措施、護(hù)理措施，治療效果等，它是發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)的重要依據(jù)。護(hù)士在填寫電子記錄時(shí)，能夠有效的避免了護(hù)理記錄中存在的不真實(shí)、質(zhì)量不高等問題，能夠有效的提高護(hù)士的責(zé)任心，也反映出護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊哌M(jìn)行護(hù)理的能力不夠和?？谱o(hù)理知識的缺乏[2]。針對上述存在的問題，科室應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)士的專業(yè)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)患者崗位培訓(xùn)，將護(hù)士?？谱o(hù)理知識的培訓(xùn)及運(yùn)用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)書寫護(hù)理病歷的培訓(xùn)作為崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)的重點(diǎn)，讓護(hù)士學(xué)會運(yùn)用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對患者情況進(jìn)行真實(shí)，詳細(xì)的記錄，使護(hù)理程序在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。

2.2.2讓護(hù)士學(xué)會各科疾病癥狀、體征、治療和護(hù)理等，加強(qiáng)護(hù)理巡視及對患者病情觀察，在觀察病情，及時(shí)處理患者病情變化的基礎(chǔ)上，及時(shí)、準(zhǔn)確地做好患者的護(hù)理記錄，勤觀察是寫好護(hù)理記錄的重要前提[3]。而不是僅依賴模塊記錄，從而提高護(hù)士護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

2.2.3讓護(hù)士學(xué)會相關(guān)法律知識 因新入護(hù)士往往法律意識淡薄，因此我科組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理常用法律法規(guī)手冊》等，并通過典型案例的分析等使護(hù)士認(rèn)識到當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，電子護(hù)理文書存在的問題、產(chǎn)生的法律后果及當(dāng)事人將要承擔(dān)的法律責(zé)任，從而增強(qiáng)護(hù)士的法律意識及自我保護(hù)意識，讓護(hù)士從法律的角度認(rèn)識到各科護(hù)理文書規(guī)范的重要性，從而規(guī)范自己的行為，杜絕電子護(hù)理文書法律問題的發(fā)生。

2.3采取缺陷控制并完善電子護(hù)理文書檢查程序 ①由各班護(hù)士對本班患者情況認(rèn)真、 及時(shí)、 準(zhǔn)確記錄，養(yǎng)成記錄完畢及時(shí)檢查的習(xí)慣；②每組的護(hù)理責(zé)任組長負(fù)責(zé)本組責(zé)任護(hù)士的管理工作，每班檢查患者情況與護(hù)理記錄內(nèi)容是否相符，檢查在院病歷是否完整正確，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；③科室指定護(hù)理文書質(zhì)控組長對全科室電子護(hù)理病歷進(jìn)行檢查， 對出院、死亡、轉(zhuǎn)科病歷按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)全面檢查質(zhì)控，把好病歷出科前的質(zhì)量關(guān)；④護(hù)士長對全科護(hù)理病歷進(jìn)行終末質(zhì)控；⑤對檢查出的問題每季度召開質(zhì)量分析會，查找問題并提出改進(jìn)措施，質(zhì)控組長和責(zé)任組長進(jìn)行檢查落實(shí)情況。

2.4實(shí)時(shí)更新重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 使重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)功能不斷完善、更新、適用，也是解決電子文書存在法律問題的重要途徑。加強(qiáng)與重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)開發(fā)人員的溝通，科室不斷地總結(jié)電子病歷運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題，不斷完善、更新重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)功能， 針對問題及時(shí)與開發(fā)人員溝通，共同制定解決問題的方法，使電子護(hù)理文書的運(yùn)行方式不斷完善，杜絕醫(yī)療事故隱患的發(fā)生。如為使護(hù)理病歷能及時(shí)準(zhǔn)確地記錄而設(shè)置的提示功能，可以對未執(zhí)行的醫(yī)囑、不符合邏輯的數(shù)據(jù)、常規(guī)體重測量時(shí)間等情況進(jìn)行提醒， 護(hù)士可根據(jù)提示及時(shí)處理，不用再逐個(gè)查看，節(jié)約了大量時(shí)間。

3 小結(jié)

重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)投入臨床應(yīng)用后，改變了護(hù)理文書一直以紙張為介質(zhì)，完全靠手工記錄這一現(xiàn)狀。它的推廣應(yīng)用，規(guī)范了護(hù)士的行為，減輕了護(hù)士的案頭工作，真正做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，有效地克服了傳統(tǒng)手工書寫的弊端，從根本上改變了傳統(tǒng)管理方法， 保證了資料保存的完整性及系統(tǒng)性[4]。電子護(hù)理文書具有美觀清晰、快捷方便、安全性和共享性，極大地提高了護(hù)理工作效率醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Caplan LR， Wityk RJ， Glass TA， et al. New England Medical Center Posterior Circulation

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[4]潘瑋， 商臨萍.計(jì)算機(jī)軟件在醫(yī)院護(hù)理部資料管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2006，20（16）： 1481.

編輯/哈濤