輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合電切鏡治療尿道狹窄

摘要：目的 探討輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合電切鏡治療尿道狹窄的臨床療效。方法 對(duì)運(yùn)用輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合電切鏡治療的25例尿道狹窄臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組一次性治愈20例，占80%，其中6例單用輸尿管鏡直視下擴(kuò)張或鈥激光切開，14例聯(lián)合電切鏡切除瘢痕組織，余5例需多次內(nèi)鏡治療。術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張，隨訪6～12個(gè)月，治療前后性功能無明顯改變，無尿失禁﹑尿外滲﹑直腸損傷﹑尿道穿孔假道﹑繼發(fā)性出血等發(fā)生。結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合電切鏡治療尿道狹窄具有損傷小，并發(fā)癥少，成功率高等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)為治療尿道狹窄的首選方法。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡鈥激光；電切鏡；尿道狹窄

2012年8月～2014年4月，我院采用輸尿管鏡鈥激光聯(lián)合電切鏡治療尿道狹窄25例，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例均為男性，年齡22～65歲，平均35.2歲，病程4～20個(gè)月，平均10個(gè)月。損傷原因?yàn)楣桥韫钦壑履虻廓M窄10例，騎跨傷致前尿道狹窄9例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后3例，恥骨上前列腺摘除術(shù)后2例，膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）后1例，前尿道狹窄為13例，后尿道狹窄為12例。其中術(shù)前有開放手術(shù)史1例，10例曾行腔內(nèi)手術(shù)。術(shù)前均行膀胱尿道逆行造影及尿道鏡檢查，充分了解尿道狹窄長(zhǎng)度，部位及程度。術(shù)前有尿道感染者給予抗生素。

1.2方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰麻或靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷“螂捉厥?，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入尿道狹窄部位的遠(yuǎn)端，辨別正確尿道，試插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲。確認(rèn)進(jìn)入正確尿道后，可先沿導(dǎo)絲直接以輸尿管鏡鏡身輕擴(kuò)狹窄段，若狹窄段瘢痕不能擴(kuò)開，則引入鈥激光光纖切開狹窄段。術(shù)中應(yīng)注意切割點(diǎn)的的選擇，海綿體尿道狹窄首選6點(diǎn)，球部狹窄及后尿道狹窄首選12點(diǎn)，然后根據(jù)需要在3，9，12點(diǎn)作選擇性瘢痕組織切開或切除。切開時(shí)根據(jù)瘢痕情況掌握適當(dāng)深度，切開擴(kuò)大狹窄段，邊切邊推進(jìn)，切開程度應(yīng)達(dá)到能順利置入22.5 F電切鏡，切除大量毛糙瘢痕組織，使之與尿道粘膜相平，修整創(chuàng)面并徹底止血。術(shù)畢留置20～22 F氣囊尿管，保留2～3 w。尿道狹窄較重，完全閉鎖無法插入導(dǎo)絲者，可通過膀胱造瘺口插入金屬尿道探條，經(jīng)尿道內(nèi)口抵達(dá)閉鎖段上方，輕輕擺動(dòng)探條，引導(dǎo)鈥激光作點(diǎn)狀切開直至貫通閉鎖段，然后將導(dǎo)絲插入膀胱。

2結(jié)果

本組一次性治愈20例，占80%，其中6例單用輸尿管鏡直視下擴(kuò)張或鈥激光切開，14例聯(lián)合電切鏡切除瘢痕組織，余5例需多次內(nèi)鏡治療。術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張，隨訪6～12個(gè)月，治療前后性功能無明顯改變，無尿失禁﹑尿外滲﹑直腸損傷﹑尿道穿孔假道﹑繼發(fā)性出血等發(fā)生。

3討論

尿道狹窄是泌尿外科常見病，多發(fā)病，處理困難，療效亦不盡人意。其病因復(fù)雜，但多見于外傷性和感染性狹窄。但目前各種腔內(nèi)手術(shù)的廣泛開展，器械創(chuàng)傷，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)引起粘膜缺血和損傷，留置尿管等引起的醫(yī)源性狹窄也有上升趨勢(shì)。本組經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后3例，膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）后1例。各種炎癥和創(chuàng)傷致尿道上皮和海綿體的纖維性改變，大量纖維結(jié)締組織增生都可形成尿道狹窄[1]。

尿道狹窄的治療應(yīng)根據(jù)狹窄的長(zhǎng)度，嚴(yán)重程度，部位，并發(fā)癥，醫(yī)療條件及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來選擇不同的方法，可概括為尿道擴(kuò)張術(shù)，尿道內(nèi)切開術(shù)，尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)，尿道成形術(shù)及生物支架植入術(shù)等。尿道擴(kuò)張術(shù)僅適用于門診治療狹窄較輕患者，尿道成形術(shù)則手術(shù)復(fù)雜，對(duì)醫(yī)源性尿道狹窄及感染性尿道狹窄效果不佳，而且容易引起創(chuàng)傷，出血，損壞陰莖和骨盆結(jié)構(gòu)，復(fù)發(fā)率亦較高。本組無1例行尿道成形術(shù)。尿道內(nèi)切開術(shù)具有直視下操作，精細(xì)，準(zhǔn)確，損傷小，手術(shù)及住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，并可避免開放手術(shù)可能引起的尿瘺，陽痿等并發(fā)癥，是治療單純性尿道狹窄及部分復(fù)雜性尿道狹窄的首選方法[2-3]。但傳統(tǒng)的尿道膀胱鏡和電切鏡管徑粗，無法直接觀察和進(jìn)入尿道狹窄段，而輸尿管鏡纖細(xì)，進(jìn)入尿道較容易，可辨別假道，且可直接用鏡體擴(kuò)張而進(jìn)入膀胱。有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)切開的總成功率達(dá)68.4%[4]，本組成功率達(dá)80%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與尿道狹窄的程度有關(guān)，本組有5例術(shù)后需行多次尿道擴(kuò)張及內(nèi)鏡治療。

目前鈥激光得到了廣泛的應(yīng)用，其組織穿透深度淺，熱傳導(dǎo)時(shí)間短，對(duì)深層組織幾乎無影響，可有效的避免瘢痕形成導(dǎo)致再狹窄，但靠鈥激光光纖的移動(dòng)來徹底切除瘢痕組織費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且創(chuàng)面也不夠光滑。而電切可以滿意的切除瘢痕組織，我們將鈥激光與電切結(jié)合起來治療尿道狹窄，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，先用鈥激光打通通道，再以電切切除瘢痕，手術(shù)過程中幾乎不出血，術(shù)野清晰，有效避免外括約肌的誤傷。鈥激光治療尿道狹窄是安全、有效且創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式，應(yīng)用前景較好。

為盡量降低尿道狹窄的復(fù)發(fā)率，我們體會(huì)：①術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，如順行或逆行尿道造影，充分了解狹窄段的原因、長(zhǎng)度、部位以及有無假道形成、尿瘺、憩室、局部感染情況、尿道是否連續(xù)性存在等，是否適合行腔內(nèi)手術(shù)，有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療。②對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)，>4 cm，或骨盆骨折畸形愈合骨片壓迫尿道彎曲不平，或合并直腸瘺憩室者，宜行開放手術(shù)治療。③操作時(shí)務(wù)必在導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)下，沿正確的通道打通，防止誤入假道或形成假道，是避免損傷直腸，尿外滲的關(guān)鍵。④瘢痕切除力求徹底，使電切鏡能輕松移動(dòng)而無緊握感。電切瘢痕時(shí)宜薄層刮切，切除深度僅比兩端正常粘膜稍凹陷，避免切穿尿道或損傷尿道外側(cè)的神經(jīng)支造成陽痿。切除長(zhǎng)度以剛好達(dá)到正常粘膜為止，避免損傷尿道外括約肌造成尿失禁，在進(jìn)境或退鏡時(shí)可以觀察到外括約肌的開啟收縮。⑤術(shù)后留置尿管以2～3 w為宜，時(shí)間過短則新尿道未能修復(fù)，時(shí)間過長(zhǎng)則增加感染機(jī)會(huì)，且尿管較粗壓迫尿道有可能影響切開尿道之血供，使再狹窄可能性增加。⑥尿道擴(kuò)張是防治術(shù)后尿道再狹窄的重要手段。

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